É hora de uma substituição total do nosso sistema para medir a qualidade dos cuidados de saúde e colocar as informações de qualidade em uso. O atual sistema transacional retrospectivo para medir e recompensar a melhoria é ineficaz, caro, oneroso, não é mais confiável e não mede a saúde ou os resultados dos cuidados de saúde.
Trinta anos após a adoção generalizada de modelos de atendimento gerenciado e o relatório geral das medidas HEDIS e CAHPS, ainda avaliamos a qualidade dos cuidados de saúde com base em dados de reclamações administrativas, modalidades de atendimento em consultório e hospital e uma visão transacional dos cuidados de saúde pagamento e entrega. E 10 anos desde a implementação do “uso significativo” e o lançamento dos modelos alternativos de pagamento do Center for Medicare and Medicaid Innovation (o Innovation Center), ainda não sabemos se nossas inovações levaram a uma saúde melhor ou a um valor agregado.
Para alcançar cuidados baseados em valor e garantir que os cuidados sejam mais focados no paciente, precisamos de mudanças profundas na forma como capturamos e aplicamos informações sobre a qualidade dos cuidados e os resultados de saúde. Tal mudança requer um compromisso dos formuladores de políticas e líderes da indústria para buscar:
Infelizmente, o atual conjunto de esforços bem-intencionados, incrementais e voluntários não consegue alcançar essa transformação essencial. A liderança e a direção nacional – tanto do governo quanto dos líderes da indústria – são essenciais.
Por que a medição atual falhou
Uma série de decisões de design específicas levaram à empresa de medição inadequada e frustrante de hoje. Primeiro, os formuladores de políticas dos EUA decidiram não fortalecer um mecanismo de governança de interesse público (proposto para ser modelado na Comissão de Valores Mobiliários) e, em vez disso, permitiram estruturas informais fracas (por exemplo, o Fórum Nacional de Qualidade, Comissão Conjunta, Gabinete do Coordenador Nacional para Health Information Technology [ONC]), dominada pela indústria e por interesses profissionais, para determinar como avaliamos a qualidade do atendimento. Em vez de uma abordagem nacional uniforme, cada agência, organismo de certificação e pagador comercial constrói seu próprio processo de medição e relatório para atender a seus próprios interesses, com ampla variabilidade em especificações, métodos e medidas, e nenhum interesse público compartilhado imperativo para melhorar os resultados de saúde .
Em segundo lugar, os pagadores continuaram a confiar em medidas de processos clínicos derivadas de dados de sinistros para representar a qualidade, em vez de mudar para informações clínicas ou de origem do paciente. E, em vez de medir a qualidade com base em como o cuidado afeta a saúde de uma pessoa, administramos medidas por ambiente - por exemplo, hospital, grupo médico (não individual ou prática), saúde domiciliar, casa de repouso - e definidas por serviços como teste de triagem, prescrição , visita, resultado de laboratório. Esta abordagem não pode captar mudanças no estado de saúde do paciente resultantes do cuidado, nem a oportunidade de reconhecer o impacto de fatores sociais na prestação e eficácia do cuidado.
Em terceiro lugar, confiar em medidas de processo significa que o sistema atual não está avaliando os resultados que os americanos esperam que seu sistema de saúde aborde: melhorias na função, carga reduzida de sintomas, qualidade de vida geral e longevidade. O processo do país para identificar, endossar e aplicar medidas de resultados clínicos é demorado, caro e politicamente carregado. Como resultado, as medidas de uso comum são difíceis para os pacientes entenderem ou usarem para decisões de cuidados pessoais.
Quarto, para limitar o custo da medição, a maioria das medidas continua a depender dos fluxos de dados de negócios existentes (por exemplo, sinistros, laboratórios, farmácia, A/D/T) em vez de mudanças nos sintomas do paciente ou no estado de saúde. Desde o compromisso federal de 2009 de financiar a adoção do registro eletrônico de saúde (EHR), houve pouco investimento nacional na modernização da infraestrutura de dados de saúde. A interoperabilidade permanece aleatória, as plataformas de relatórios são antiquadas, caras e ineficazes, e não há mecanismos para agregação em tempo real, benchmarking, feedback e suporte de melhoria além daqueles criados para uso interno em grandes empresas de assistência médica.
Finalmente, apesar do alto perfil do pagamento baseado em valor, os incentivos financeiros para o desempenho de qualidade permanecem pequenos, difíceis de entender e não impulsionam a melhoria da qualidade ou o redesenho do atendimento. Além disso, a maioria dos médicos ou hospitais é obrigada a responder a muitos pagadores, cada um com seu próprio programa baseado em valor. A falta de alinhamento de incentivos entre os pagadores diminui ainda mais a probabilidade de os provedores repensarem seu modelo de prestação de cuidados para promover melhorias mensuráveis. Se o Congresso, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) e os principais pagadores quiserem encorajar os provedores a redesenhar o atendimento para melhorar os resultados de saúde, eles precisarão comunicar objetivos de resultados claros e atribuir recompensas e penalidades significativas à sua conquista.
Para avaliar e melhorar o valor, obtenha melhores informações
As medidas de qualidade que pareciam relevantes e viáveis em um mundo pago por serviço (fee-for-service) simplesmente não apóiam o processo de transformação do sistema de saúde. Elas deveriam ser geralmente descartados em favor de medidas que documentam resultados de saúde e, assim, recompensam inovações bem-sucedidas na prestação de cuidados. Não saberemos se nossos experimentos para melhorar os cuidados de saúde estão funcionando se não medirmos a saúde e os resultados clínicos instrumentais alcançados por nossas intervenções médicas . Se quisermos um mercado que recompense abordagens que melhorem a saúde das pessoas, teremos que medir a saúde das pessoas, incentivar os provedores a ajustar continuamente o atendimento e insistir que os pagadores recompensem aqueles que conseguem melhorar a saúde. Essa filosofia impulsiona cada vez mais as decisões de compra de grandes empregadores que preferem contratar diretamente com organizações provedoras capazes de relatar os resultados de saúde e otimizar continuamente seus modelos de atendimento.
Criando uma maneira útil de medir a qualidade
Um sistema de medição de qualidade modernizado não se parecerá com a plataforma retrospectiva de relatórios transacionais com a qual nos sentimos confortáveis há tantos anos. Pense nisso, em vez disso, como um fluxo de informações incorporado, que pode produzir instantâneos interpretáveis de resultados de saúde em tempo real para uma variedade de usuários apropriados. Em tal ambiente de informação, praticamente todos os pacientes poderiam comunicar relatórios padronizados de sua função, sintomas e qualidade de vida (coletivamente PROMs) em marcos comuns do curso de tratamento (por exemplo, no momento do diagnóstico e três e seis meses após diagnóstico). Esses dados podem estar imediatamente disponíveis para a equipe clínica para auxiliar na determinação do tratamento e no monitoramento do progresso, muitas vezes acompanhados de diretrizes de tratamento. Os resultados podem ser rotineiramente comparados a pacientes semelhantes ou a outras práticas que atendem pacientes semelhantes e o risco ajustado conforme apropriado. Os mesmos dados também podem estar imediatamente disponíveis para o paciente em uma forma pontuada e interpretada. Isso é viável; alguns sistemas de saúde se moveram corajosamente nessa direção - MassGeneral Brigham, University of Rochester, Dell Medical School.
Embora usado em tempo real para atendimento clínico, esse fluxo de dados clínicos e relatados pelo paciente também pode ser agregado e compartilhado com pagadores ou agências externas de relatórios para apoiar incentivos de pagamento, transparência pública de qualidade e tomada de decisão do paciente e do comprador. Em vez de depender da extração incômoda e complexa de dados obsoletos de reivindicações, pacientes e familiares, compradores, pesquisadores e reguladores teriam acesso quase em tempo real a uma visão de espectro completo da eficácia do atendimento.
Rumo a uma infraestrutura de informação de qualidade de alto valor
Atualmente, os Estados Unidos não têm planos para melhorar a qualidade de seu sistema de saúde. Aqui - em cinco etapas - está como mover a nação em direção a esse plano.
1.Modernize a infraestrutura de dados de saúde
Uma infraestrutura de dados moderna:
Isso é muito mais do que um prontuário eletrônico superalimentado; requer a conceituação de um ecossistema de informações dinâmico e em tempo real não vinculado a empresas de saúde individuais. O ONC e o CMS devem ser encarregados de articular e prototipar tal estrutura.
2.Monitore o efeito das inovações na saúde
A crise do COVID-19 ampliou a necessidade de um sistema para monitorar a saúde de indivíduos e populações. Continuamos lutando para entender os efeitos do coronavírus e seu tratamento, incluindo os impactos diretos e indiretos na saúde mental. Agora, como muitas organizações prestadoras de serviços se adaptam aos desafios criados pelo vírus, precisamos de um sistema de medição que possa detectar os benefícios ou malefícios dos modelos emergentes de atendimento, como o aumento do uso de serviços de telessaúde ou a introdução de prestadores não tradicionais. Este trabalho exigirá o uso geral de medidas PROMs padronizadas para avaliar qual pagamento, sistema de entrega ou inovações sociais realmente melhoram a saúde humana. Ao combinar os dados dos PROMs com a captura de rotina de dados sobre raça, etnia e idioma, também podemos avaliar se as inovações do sistema de saúde reduzem ou agravam as disparidades generalizadas nos resultados entre as populações.
3. Leve a sério o valor recompensador.
Não é crível reivindicar um valor melhorado de um investimento anual de US$ 4 trilhões com base em um pequeno número de taxas de triagem ou medições de resultados de laboratório em cuidados primários. Os muitos esforços para apoiar o valor - seja por meio de pagamento ou redesenho de atendimento - devem adotar um conjunto comum de medidas orientadas para resultados e requisitos de dados. Isso inclui modelos de pagamento alternativos federais e demonstrações do Centro de Inovação, pagamentos baseados em episódios comerciais, cuidados primários avançados, organizações de cuidados responsáveis (ACOs), transformação da organização do provedor e contratos de medicamentos baseados em resultados. Os pagadores estarão mais propensos a adotar PROMs se os compradores exigirem que eles concorram pelos negócios com base no gerenciamento do custo total do atendimento e no desempenho da qualidade para uma população - seja para uma população total inscrita (por exemplo, contratos ACO) ou um episódio de atendimento. Uma abordagem comum para o ajuste de risco será essencial para estruturas baseadas em população e em episódios.
4. Garanta que os formuladores de políticas federais se comprometam com medidas de resultados relatados pelos pacientes
Iniciativas da indústria sozinhas não podem trazer mudanças dessa escala. Um esforço nacional para implementar um sistema de medição do século 21 exigirá visão, propósito e liderança na forma de uma agência independente com autoridade para determinar medidas padrão e um caminho para uma infraestrutura de dados de saúde eficaz. Atualmente, há muitos elogios e desejos sobre a mudança para um sistema de saúde baseado em valores que recompensa melhorias na saúde. Mas houve poucos compromissos significativos.
Os pacientes hesitarão em fornecer informações, a menos que acreditem que seus médicos as usarão; os provedores não farão as alterações necessárias no fluxo de trabalho e no acesso às informações, a menos que acreditem que os dados melhorarão o atendimento e as alterações terão custo neutro; os pagadores não fornecerão incentivos a seus provedores e não farão alterações em suas infraestruturas de dados, a menos que vejam um caso de negócios para dados relatados pelo paciente no gerenciamento geral da saúde; Os fornecedores de EHR não permitirão o fluxo de dados gerados pelo paciente, gerenciados longitudinalmente, a menos que seus clientes o exijam.
5. Carta Uma prova de conceito de alta visibilidade
Pacientes, provedores, pagadores e líderes organizacionais precisam de evidências de que vale a pena investir na coleta e uso de PROMs e outras medidas de resultados. Em vez de dedicar mais recursos para medir o desenvolvimento, devemos nos concentrar em obter valor das muitas medidas existentes e bem documentadas para usuários do mundo real.
O CMS, talvez por meio de uma iniciativa de vários pagadores do Centro de Inovação, deve constituir uma grande demonstração que incorpora os recursos do redesenho de atendimento baseado em informações resumidos aqui. Tal demonstração mostraria os benefícios sociais, clínicos e econômicos da captura completa do estado de saúde do paciente como parte dos sistemas de prestação de cuidados e prestação de contas.
Um novo caminho
Esta discussão começou com foco no tópico restrito de “medição de qualidade” e termina com o incentivo a uma ampla transformação de pagamento, prestação de cuidados e fluxos de informação. O caminho que seguimos não é alcançar melhores resultados de saúde para a população dos EUA, nem mesmo revelar meios mais eficientes para alcançar os resultados variáveis e insatisfatórios que vemos hoje.
Se queremos focar a atenção dos cuidados de saúde nas coisas que nossa sociedade valoriza, devemos medir os resultados de saúde. E se quisermos obter acesso generalizado a informações sobre resultados de saúde, precisaremos reconstruir nossa infraestrutura de informações e sistemas de recompensas financeiras.
Nota do autor
O autor é funcionário do Purchaser Business Group on Health, uma organização 501(c)3 que representa grandes compradores públicos e privados de assistência médica.
