O cenário atual de saúde apoiou a importância de sustentar e apoiar todos os caminhos da prestação de cuidados de saúde e programas de saúde pública.Para muitos estados, fatores como desemprego e desaceleração econômica resultantes da pandemia levaram ao aumento da matrícula em programas de rede de segurança como o Medicaid.Ao mesmo tempo, um cenário econômico incerto significou receitas diminuídas e orçamentos imprevisíveis.Em conjunto com o gerenciamento desse influxo na matrícula do programa de rede de segurança-um desafio por si só-os estados também estão lidando com a tensão adicional que a Covid-19 casos colocou no sistema de saúde.
Nos primeiros meses de 2020, vários processos, regras e regulamentos nos níveis nacional, estadual e local foram suspensos ou simplificados para ajudar a aumentar a capacidade do paciente e o acesso à assistência médica.Mais notavelmente, para muitos pacientes foram os requisitos relaxados para a telessaúde, o que permitiu que os fornecedores comecem a oferecer cuidados virtuais aos pacientes.
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Embora essas mudanças tenham sido necessárias para navegar pelos desafios de prestação de cuidados e acesso a pandêmicos, eles também trouxeram novas complicações.Por exemplo, muitas das mudanças programáticas em hospitais e sistemas de saúde envolveram atividades de integridade do programa (PI) e a prevenção de fraude, desperdício e abuso (FWA).Freqüentemente chamado de integridade de pagamento no espaço comercial do pagador, a integridade do programa refere -se amplamente à função que garante que os serviços de saúde sejam corretamente cobrados e pagos conforme renderizado e é um elemento crucial para garantir a sustentabilidade e a eficiência das agências estatais, os programas que eles fornecem eos indivíduos que eles servem.
No início de 2020, as medidas foram tomadas pelo CMS, departamentos estaduais e pagadores para suspender muitas iniciativas preventivas relacionadas a PI e FWA para concentrar os recursos disponíveis no acesso e capacidade de atendimento.Alguns estados, por exemplo, suspenderam as revisões de serviços hospitalares e de emergência durante a emergência de saúde pública.Infelizmente, desastres em larga escala e momentos de mudança importante, como a que enfrentamos atualmente, são frequentemente criadores de criadouros para fraude e abuso.
À medida que o país continua a emergir da pandemia, é crucial reiniciar com rapidez e eficiência esses programas para garantir uma rápida recuperação econômica e a proteção de programas de rede de segurança.Agora é a hora de os estados reconsiderarem a estrutura, processo e tecnologias por trás desses programas - começando com algumas áreas -chave para sustentar e manter atividades vitais de integridade do programa.
Evitando imprecisões em codificação e cobrança
Dizer que o faturamento ficou mais complicado, complexo e propenso a erros desde que o ataque de Covid-19 seria um eufemismo.A introdução de novos códigos de telemedicina, além de novos requisitos de codificação para a CoVID-19, criou inúmeras novas oportunidades para cobrar imprecisões.Assim como na introdução de qualquer novo código, haverá confusão em torno do uso, mais agravado pelo aumento do estresse para os médicos e para o sistema de saúde.
A análise de pagamento, quando alavancada como parte central dos esforços de integridade do programa, pode maximizar drasticamente a economia de custos e as recuperações para os estados, garantindo a precisão do pagamento toda vez que.Quando as reivindicações são cobradas incorretamente, a tecnologia avançada de análise de pagamento pode ajudar a identificar rapidamente essas reivindicações imprecisas de evitar ou recuperação rápida sem ter que esperar por registros médicos.
Ao analisar a revisão e edição de reivindicações pré e pós-pagamento, por exemplo, a Analytics Advanced ajuda a automatizar o processo de revisão para que as reivindicações possam ser rapidamente verificadas quanto a erros e possíveis instâncias de abuso.A tecnologia de automação de reivindicações não apenas ajuda a aumentar os processos precisos de codificação e cobrança, mas também ajuda os estados a permanecer em conformidade.Ao mitigar questões inadequadas de cobrança, um processo de edição automatizado verifica instantaneamente a conformidade e protege as organizações de pagamento indevido em excesso.
A análise de pagamento dá aos estados as idéias para identificar e evitar o faturamento de imprecisões com mais eficiência e eficácia.Por sua vez, os estados estão equipados para diminuir a probabilidade de pagamentos inadequados, alcançar uma recuperação mais rápida de pagamentos em excesso e contribuir continuamente para o objetivo maior de conter gastos com saúde e custos que ameaçam a sustentabilidade do programa do estado.
Detectar e prevenir fraude em um momento de aumento de vulnerabilidades
Identificar, prevenir e abordar casos de fraude e abuso do Medicaid é uma tarefa assustadora, mas fundamentalmente importante - especialmente durante a pandemia quando os processos e tecnologias de telessaúde foram rapidamente lançados e implementados em todo o país.
Fraude e abuso prosperam há muito tempo em telemedicina, amplificados ainda mais pela cobertura expandida e regulamentos descontraídos implementados pelo CMS durante a pandemia.A adoção recorde da indústria de cuidados virtuais criou um volume sem precedentes de reivindicações de telessaúde e um maior risco de erro.Desde a apresentação de falsas reivindicações até a falsificação de medicamentos prescritos a ataques de ransomware, o risco aumentado de fraude e abuso tornou crucial que os estados dobram na análise de precisão do pagamento para ajudar a identificar padrões e anormalidades nas reivindicações que sinalizam possíveis eventos fraudulentosfeito.Um exemplo de muitos foi um caso de fraude de farmácia de telessaúde de alto perfil que envolvia US $ 174 milhões em reivindicações pagas por seguradoras particulares, Medicare e Tricare, onde os pacientes foram prescritos desnecessários, muito caros ou incorretos de medicamentos.
Ter um serviço de fraude e abuso do Medicaid em vigor oferece total visibilidade para apoiar a detecção eficaz de fraude, como no exemplo acima.Os estados devem ter a capacidade analítica de investigar o espectro completo de modelos de atendimento, tanto para atendimento de taxa por serviço quanto gerenciado, para que nada não seja detectado.As visualizações de dados, por exemplo, podem ajudar a criar comparações precisas de pares e identificar tendências e valores extremos incomuns.Além disso, a tecnologia pode ajudar a automatizar e padronizar esse processo uma vez oneroso.As auditorias de integridade do programa tradicionais, embora pré-pandemia eficazes, podem ficar aquém agora devido ao novo aumento nas reivindicações de telessaúde e taxas de reembolso mais baixas.Para os estados que desejam reforçar os esforços de integridade do programa, as soluções automatizadas estão se mostrando extremamente valiosas e eficazes na captura de fraudes e abusos relacionados aos serviços de telessaúde.
À medida que o país continua a navegar no novo normal dos cuidados de saúde e a era de cuidados virtuais e telessaúde, reforçando os esforços de integridade do programa, incluindo avanços em reivindicações e processos de cobrança, podem resultar em milhões em economia para programas estaduais do Medicaid em um momento com a escala de segurança da rede de segurançaprogramas e contendo custos de saúde são de extrema importância.
Dr. Gary Call is chief medical officer at Gainwell Technologies.
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