Il est temps de remplacer en bloc notre système de mesure de la qualité des soins de santé et d'utiliser des informations de qualité. Le système transactionnel rétrospectif actuel pour mesurer et récompenser l'amélioration est inefficace, coûteux, lourd, n'est plus crédible et ne mesure pas la santé ou les résultats des soins de santé.
Trente ans après l'adoption généralisée des modèles de soins gérés et le rapport général des mesures HEDIS et CAHPS, nous évaluons toujours la qualité des soins de santé sur la base des données administratives sur les demandes de remboursement, des modalités de soins en cabinet et à l'hôpital et d'une vision transactionnelle des soins de santé paiement et livraison. Et 10 ans après la mise en œuvre de «l'utilisation significative» et le lancement des modèles de paiement alternatifs du Center for Medicare and Medicaid Innovation (le Centre d'innovation), nous ne savons toujours pas si nos innovations ont conduit à une meilleure santé ou à une valeur ajoutée.
Pour parvenir à des soins fondés sur la valeur et pour garantir que les soins sont davantage axés sur le patient, nous avons besoin de profonds changements dans la manière dont nous recueillons et appliquons les informations sur la qualité des soins et les résultats de santé. Un tel changement nécessite un engagement de la part des décideurs politiques et des leaders de l'industrie pour poursuivre :
Malheureusement, l'éventail actuel d'efforts bien intentionnés, progressifs et volontaires ne peut pas réaliser cette transformation essentielle. Le leadership et l'orientation à l'échelle nationale, tant du gouvernement que des chefs de file de l'industrie, sont essentiels.
Pourquoi la mesure actuelle a échoué
Une série de décisions de conception spécifiques a conduit à l'entreprise de mesure inadéquate et frustrante d'aujourd'hui. Premièrement, les décideurs américains ont décidé de ne pas habiliter un mécanisme de gouvernance de l'intérêt public (proposé sur le modèle de la Securities and Exchange Commission) et ont plutôt autorisé des structures informelles faibles (par exemple, le National Quality Forum, Joint Commission, Office of the National Coordinator for Health Information Technology [ONC]), dominée par les intérêts de l'industrie et des professionnels, pour déterminer comment nous évaluons la qualité des soins. Au lieu d'une approche nationale uniforme, chaque agence, organisme de certification et payeur commercial construit son propre processus de mesure et de notification pour servir ses propres intérêts, avec une grande variabilité dans les spécifications, les méthodes et les mesures, et aucun impératif d'intérêt public partagé pour améliorer les résultats de santé .
Deuxièmement, les payeurs ont continué à s'appuyer sur des mesures de processus cliniques dérivées des données sur les réclamations pour représenter la qualité au lieu de passer à des informations cliniques ou provenant de patients. Et au lieu de mesurer la qualité en fonction de la façon dont les soins affectent la santé d'une personne, nous administrons des mesures par contexte - par exemple, hôpital, groupe de médecins (pas individuel ou pratique), soins à domicile, maison de retraite - et défini par des services tels que le test de dépistage, la prescription , visite, résultat de laboratoire. Cette approche ne peut saisir les changements dans l'état de santé des patients résultant des soins, ni la possibilité de reconnaître l'impact des facteurs sociaux sur la prestation et l'efficacité des soins.
Troisièmement, s'appuyer sur des mesures de processus signifie que le système actuel n'évalue pas les résultats que les Américains attendent de leur système de santé : amélioration de la fonction, réduction du fardeau des symptômes, qualité de vie globale et longévité. Le processus national d'identification, d'approbation et d'application des mesures des résultats cliniques est long, coûteux et politiquement chargé. Par conséquent, les mesures couramment utilisées sont difficiles à comprendre ou à utiliser pour les décisions de soins personnels.
Quatrièmement, pour limiter le coût de la mesure, la plupart des mesures continuent de s'appuyer sur les flux de données d'entreprise existants (par exemple, réclamations, laboratoires, pharmacie, A/D/T) plutôt que sur les modifications des symptômes ou de l'état de santé des patients. Depuis l'engagement fédéral de 2009 à financer l'adoption des dossiers de santé électroniques (DSE), il y a eu peu d'investissements nationaux dans la modernisation de l'infrastructure des données sur les soins de santé. L'interopérabilité reste aléatoire, les plates-formes de reporting sont obsolètes, coûteuses et inefficaces, et il n'existe aucun mécanisme d'agrégation, d'analyse comparative, de retour d'information et de soutien à l'amélioration en temps réel autre que ceux créés pour un usage interne dans les grandes entreprises de soins de santé.
Enfin, malgré le profil élevé du paiement basé sur la valeur, les incitations financières pour des performances de qualité restent faibles, difficiles à comprendre et ne conduisent pas à l'amélioration de la qualité ou à la refonte des soins. De plus, la plupart des médecins ou des hôpitaux sont obligés de répondre à de nombreux payeurs, chacun avec son propre programme basé sur la valeur. Le manque d'alignement des incitations entre les payeurs diminue encore la probabilité que les prestataires repensent leur modèle de prestation de soins pour apporter des améliorations mesurables. Si le Congrès, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) et les principaux payeurs veulent encourager les prestataires à repenser les soins pour améliorer les résultats de santé, ils devront communiquer des objectifs de résultats clairs et associer des récompenses et des pénalités importantes à leur réalisation.
Pour évaluer et améliorer la valeur, obtenez de meilleures informations
Les mesures de qualité qui semblaient pertinentes et réalisables dans un monde de rémunération à l'acte (monde) ne soutiennent tout simplement pas le processus de transformation du système de santé. Elles devraient être généralement écartés au profit de mesures qui documentent les résultats de santé et récompensent ainsi les innovations réussies dans la prestation des soins Nous ne saurons pas si nos expériences visant à améliorer les soins de santé fonctionnent si nous ne mesurons pas la santé et les résultats cliniques instrumentaux obtenus par nos interventions médicales Si nous voulons un marché qui récompense les approches qui améliorent la santé des gens, nous devrons mesurer la santé des gens, encourager les prestataires à ajuster en permanence les soins et insister pour que les payeurs récompensent ceux qui réussissent à améliorer la santé. Cette philosophie guide de plus en plus les décisions d'achat des grands les employeurs qui préfèrent passer directement des contrats avec des organisations prestataires capables de rendre compte des résultats de santé et d'optimiser en permanence leurs modèles de soins.
Créer un moyen utile de mesurer la qualité
Un système de mesure de la qualité modernisé ne ressemblera pas à la plate-forme de reporting rétrospectif et transactionnel avec laquelle nous sommes à l'aise depuis tant d'années. Considérez-le plutôt comme un flux d'informations intégré, qui peut produire des instantanés interprétables des résultats de santé en temps réel pour une variété d'utilisateurs appropriés. Dans un tel environnement d'information, pratiquement tous les patients pourraient communiquer des rapports normalisés sur leur fonction, leurs symptômes et leur qualité de vie (collectivement, les PROM) à des étapes communes du traitement (par exemple, au moment du diagnostic et trois et six mois après diagnostic). Ces données pourraient être immédiatement mises à la disposition du personnel clinique pour aider à déterminer le traitement et à suivre les progrès, souvent accompagnées de directives de traitement. Les résultats pourraient être systématiquement comparés à des patients similaires ou à d'autres pratiques desservant des patients similaires, et ajustés en fonction des risques, le cas échéant. Les mêmes données pourraient également être immédiatement disponibles pour le patient sous une forme notée et interprétée. C'est faisable; quelques systèmes de santé ont pris audacieusement cette direction – MassGeneral Brigham, Université de Rochester, Dell Medical School.
Bien qu'il soit utilisé en temps réel pour les soins cliniques, ce flux de données signalées par les patients et cliniques pourrait également être agrégé et partagé avec les payeurs ou les agences d'évaluation externes pour soutenir les incitations de paiement, la transparence de la qualité publique et la prise de décision des patients et des acheteurs. Plutôt que de s'appuyer sur l'extraction fastidieuse et complexe de données périmées sur les réclamations, les patients et les familles, les acheteurs, les chercheurs et les régulateurs auraient accès en temps quasi réel à une vue complète de l'efficacité des soins.
Vers une infrastructure d'information de qualité à haute valeur ajoutée
Aujourd'hui, les États-Unis n'ont aucun plan pour améliorer la qualité de leur système de soins de santé. Voici, en cinq étapes, comment faire avancer la nation vers un tel plan.
1.Moderniser l'infrastructure des données de santé
Une infrastructure de données moderne :
C'est bien plus qu'un dossier de santé électronique suralimenté ; cela nécessite la conceptualisation d'un écosystème d'informations dynamique en temps réel non lié aux entreprises de soins de santé individuelles. L'ONC et le CMS devraient être chargés d'articuler et de prototyper un tel cadre.
2.Surveiller l'effet des innovations sur la santé
La crise du COVID-19 a amplifié le besoin d'un système pour surveiller la santé des individus et des populations. Nous continuons de lutter pour comprendre les effets du coronavirus et de son traitement, y compris les impacts directs et indirects sur la santé mentale. Maintenant, alors que de nombreuses organisations de prestataires s'adaptent aux défis créés par le virus, nous avons besoin d'un système de mesure capable de détecter les avantages ou les inconvénients des modèles de soins émergents, tels que l'utilisation accrue des services de télésanté ou l'introduction de prestataires non traditionnels. Ce travail nécessitera l'utilisation générale de mesures PROM standardisées pour évaluer quels paiements, systèmes de prestation ou innovations sociales améliorent réellement la santé humaine. En associant les données des PROM à la saisie systématique de données sur la race, l'ethnicité et la langue, nous pouvons également évaluer si les innovations du système de santé réduisent ou aggravent les disparités généralisées des résultats entre les populations.
3.Soyez sérieux au sujet de la valeur gratifiante.
Il n'est pas crédible de prétendre à une valeur améliorée d'un investissement annuel de 4 000 milliards de dollars basé sur un petit nombre de taux de dépistage ou de mesures de soins primaires des résultats de laboratoire. Les nombreux efforts visant à soutenir la valeur, que ce soit par le paiement ou la refonte des soins, doivent adopter un ensemble commun de mesures axées sur les résultats et d'exigences en matière de données. Il s'agit notamment des modèles de paiement alternatifs fédéraux et des démonstrations du Centre d'innovation, des paiements commerciaux basés sur les épisodes, des soins primaires avancés, des organisations de soins responsables (ACO), de la transformation des organisations de prestataires et des contrats de médicaments basés sur les résultats. Les payeurs seront plus susceptibles d'adopter les PROM si les acheteurs exigent d'eux qu'ils se disputent des affaires en fonction de la gestion du coût total des soins et de la qualité des performances pour une population, que ce soit pour une population totale inscrite (par exemple, les contrats ACO) ou un épisode de soins. Une approche commune de l'ajustement au risque sera essentielle pour les cadres basés à la fois sur la population et sur les épisodes.
4. Assurez-vous que les décideurs fédéraux s'engagent à respecter les mesures des résultats signalés par les patients
Les initiatives de l'industrie ne peuvent à elles seules entraîner un changement de cette ampleur. Un effort national pour mettre en œuvre un système de mesure du 21e siècle nécessitera une vision, un objectif et un leadership sous la forme d'une agence indépendante ayant le pouvoir de déterminer des mesures standard et une voie vers une infrastructure de données de santé efficace. À l'heure actuelle, il y a beaucoup de paroles en l'air et de souhaits quant au passage à un système de santé fondé sur des valeurs qui récompense les améliorations en matière de santé. Mais il y a eu peu d'engagements significatifs.
Les patients hésiteront à fournir des informations à moins qu'ils ne pensent que leurs médecins les utiliseront ; les prestataires n'apporteront pas les modifications nécessaires au flux de travail et à l'accès aux informations à moins qu'ils ne pensent que les données amélioreront les soins et que les modifications n'entraîneront aucun coût ; les payeurs n'offriront pas d'incitations à leurs fournisseurs et n'apporteront pas de modifications à leurs infrastructures de données à moins qu'ils ne voient une analyse de rentabilisation des données déclarées par les patients dans la gestion de la santé globale ; Les fournisseurs de DSE ne permettront pas le flux de données générées par les patients, gérées longitudinalement, à moins que leurs clients ne le demandent.
5. Charte d'une preuve de concept à haute visibilité
Les patients, les prestataires, les payeurs et les dirigeants d'organisations ont besoin de preuves qu'un investissement dans la collecte et l'utilisation des PROM et d'autres mesures de résultats en vaut la peine. Plutôt que de consacrer plus de ressources à mesurer le développement, nous devrions plutôt nous concentrer sur la valorisation des nombreuses mesures existantes et bien documentées pour les utilisateurs du monde réel.
CMS, peut-être par le biais d'une initiative multipayeur du centre d'innovation, devrait affréter une démonstration majeure qui incarne les caractéristiques de la refonte des soins basés sur l'information résumées ici. Une telle démonstration montrerait les avantages sociétaux, cliniques et économiques de la prise en compte complète de l'état de santé des patients dans le cadre des systèmes de prestation de soins et de responsabilisation.
Une nouvelle voie
Cette discussion a commencé par se concentrer sur le sujet étroit de la "mesure de la qualité" et se termine par des encouragements pour une transformation à grande échelle des paiements, de la prestation des soins et des flux d'informations. La voie sur laquelle nous nous sommes engagés ne permet pas d'améliorer les résultats de santé de la population américaine, ni même de révéler des moyens plus efficaces pour obtenir les résultats variables et insatisfaisants que nous constatons aujourd'hui.
Si nous voulons concentrer l'attention des soins de santé sur les valeurs de notre société, nous devons mesurer les résultats en matière de santé. Et si nous souhaitons parvenir à un accès généralisé aux informations sur les résultats de santé, nous devrons reconstruire notre infrastructure d'information et nos systèmes de récompenses financières.
Note de l'auteur
L'auteur est employé par le Buyer Business Group on Health, une organisation 501(c)3 représentant les grands acheteurs publics et privés de soins de santé.
