Andreas F. Borkenstein,
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Eva-Maria Borkenstein,
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Sara Persson,
2
Gustav Muus,
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Niels V Nielsen
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Borkenstein & Borkenstein, cabinet privé à la Privatklinik der Kreuzschwestern Graz, Graz, 8010, Autriche ;
2
Skånes universitetssjukhus Malmö, Malmö, 214 28, Suède ;
3
Øjenhospitalet Danmark, Charlottenlund, 2920, DanemarkCorrespondance : Andreas F BorkensteinBorkenstein & Borkenstein Private Practice at Privatklinik der Kreuzschwestern Graz, Kreuzgasse 35, Graz, 8010, AustriaTel +43 316/331-38 80Fax +43 316 / 331-47 38 80Email
[email protégé]
Résumé:
La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est la principale cause de cécité dans les pays en développement. La DMLA représente un fardeau considérable pour les patients, réduisant leur indépendance, leur capacité à mener leurs activités quotidiennes et augmentant les taux de déclin cognitif et de dépression. Il existe un important besoin non satisfait de patients atteints de DMLA, qui augmentera à mesure que la population vieillira et que les taux de maladie augmenteront. Dans le passé, de nombreuses études ont démontré un avantage lorsque la formation de cataracte coexistante est traitée en enlevant le cristallin trouble. Les lentilles AMD sont des implants intraoculaires conçus pour améliorer l'acuité visuelle chez les patients atteints de DMLA, évitant le besoin d'aides visuelles manuelles encombrantes et de loupes. De nombreuses LIO ont été étudiées dans la DMLA, avec différents mécanismes visant à surmonter la déficience visuelle. La plupart des études sur la DMLA utilisent des évaluations de la vision basées sur l'étude ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), mais la MAVC n'est pas corrélée avec la taille ou le motif de la lésion, en particulier dans l'atrophie géographique, et peut ne pas être la mesure la plus appropriée pour évaluer efficacement les défauts de vision dans la DMLA avant ou après une opération de la cataracte. Une option est une simple évaluation fonctionnelle de la vision liée aux activités de la vie quotidienne (AVQ), basée sur un questionnaire reproductible et basé sur des tâches. Le test consiste en 6 évaluations des AVQ à compléter par les patients avant et après la chirurgie de la cataracte. Les expériences soulignent l'importance d'inclure une évaluation des AVQ chez les patients recevant un implant, ce qui donne une mesure efficace de la satisfaction des patients. Nous serions heureux d'utiliser des questionnaires similaires dans des études plus larges de patients, afin de valider son utilité dans une population de patients plus large. Dans cet article de revue, nous (coopération scandinave-autrichienne) résumons les lentilles conçues pour l'implantation chez les patients atteints de DMLA, et la meilleure façon d'améliorer les résultats grâce à une sélection appropriée des patients, une évaluation appropriée de la vision à l'aide d'une évaluation liée à la qualité de vie, et soins post-opératoires.
Mots clés:
test d'activités de la vie quotidienne, DMLA, cataracte, lentille intraoculaire
introduction
La dégénérescence maculaire liée à l'âge est une maladie évolutive et débilitante. La DMLA est la principale cause de cécité dans le monde développé.
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Il n'existe actuellement aucun traitement efficace pour la majorité des patients souffrant de DMLA sèche.
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La cataracte et la DMLA coexistent souvent chez les patients. Dans de nombreux cas, le retrait du cristallin trouble peut être très bénéfique, même dans les yeux atteints de maculopathie.
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Malheureusement, tous les patients ne se voient pas proposer cette option, car certains chirurgiens peuvent ne pas avoir une expérience suffisante avec ce groupe spécial de patients atteints de cataracte. De même, une mauvaise perception des effets de la chirurgie de la cataracte chez les patients atteints de DMLA peut avoir surgi en raison de l'échec généralisé à accorder une attention suffisante à la sélection et aux attentes des patients, et à l'efficacité perçue des lentilles standard.
On estime que 288 millions de personnes seront atteintes de DMLA dans le monde d'ici 2040.
1
80% des cas sont des DMLA atrophiques/sèches non néovasculaires.
5
La DMLA sèche avancée, ou atrophie géographique (AG), entraîne une perte de vision irréversible.
6
La DMLA néovasculaire (humide) est responsable de la perte de vision centrale la plus sévère.
5
Pour les patients atteints de DMLA humide, il a été démontré que le traitement par anti-VEGF retarde la progression de la maladie, mais cela nécessite une charge de traitement élevée.
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À ce jour, aucun traitement n'existe pour la DMLA sèche ou l'atrophie géographique.
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8
La DMLA représente un fardeau considérable pour les patients, réduisant leur indépendance et leur capacité à mener des activités quotidiennes, et augmentant les taux de déclin cognitif et de dépression.
2
Par conséquent, il existe un important besoin non satisfait de patients atteints de DMLA, qui augmentera à mesure que la population vieillira et que les taux de maladie augmenteront.
Évaluations de l'acuité visuelle et des effets de la perte de vision
La plupart des études sur la DMLA utilisent des évaluations de la vision basées sur des graphiques de l'étude de traitement précoce de la rétinopathie diabétique (ETDRS), telles que la meilleure acuité visuelle corrigée (à distance) (BCVA/BCDVA). Mais la MAVC n'est pas corrélée avec la taille ou le motif de la lésion, en particulier dans l'atrophie géographique,
6
et peut ne pas être la mesure la plus appropriée pour évaluer efficacement les défauts de vision dans la DMLA.
Les tests axés sur la fonction, tels que la vision et/ou les activités de la vie quotidienne (AVQ) sont susceptibles d'être plus pertinents chez les patients atteints de DMLA. Le NEI-VFQ-25 est un questionnaire validé de 25 questions sur les résultats rapportés par les patients qui mesure les indices de santé, les AVQ et les mesures de la vision, et a été validé dans la DMLA.
9
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L'indice de lecture fonctionnelle (FRI) a été développé en tant que nouvelle mesure des résultats rapportés par les patients (PRO) pour les essais cliniques sur l'atrophie géographique et testé dans les essais cliniques de phase 2 et de phase 3 du lampalizumab.
11
D'autres mesures comprennent : la vitesse de lecture maximale (qui est en corrélation avec la taille de la lésion dans l'atrophie géographique).
12
L'échelle ADL des ressources et services américains plus anciens (OARS) mesure 14 activités (7 de base, 7 avancées);
13
avoir une DMLA quelconque et une DMLA avancée a augmenté le risque de subir une déficience totale des AVQ de 3 à 13 fois.
13
Une évaluation informatisée de la recherche d'objets, de la reconnaissance des visages et du stress lié à la mobilité, spécifique aux patients atteints de DMLA, a également été formulée.
14
Nielsen, Borkenstein et al ont développé une évaluation fonctionnelle simple de la vision liée aux AVQ, basée sur un questionnaire reproductible basé sur des tâches (
Figure 1
). Le test consiste en 6 évaluations des AVQ à effectuer par les patients avant et après l'implantation du dispositif.
Figure 1
Questionnaire AVQ et vision fonctionnelle. Les évaluations ont lieu avant et après la chirurgie avec implantation de LIO (Image avec l'aimable autorisation de Borkenstein & Borkenstein, Praxis für operative und konservative Augenheilkunde).
Les tests ne nécessitent aucun équipement spécialisé et peuvent être effectués à domicile ou en clinique.
Contrairement à de nombreux autres tests, ces évaluations sont objectives - impliquant des activités spécifiques à effectuer - plutôt que des souvenirs du patient ou des impressions générales d'amélioration.
Borkenstein et Nielsen ont testé leur évaluation dans un projet de collaboration dano-autrichien avec une série de cas de plus de 100 patients. Dans l'ensemble, le poids de la preuve indique que les tests ADL et de meilleures évaluations de la fonction visuelle peuvent refléter plus précisément les avantages, ou non, d'un traitement de la DMLA - y compris les implants IOL - par rapport aux mesures statiques de l'acuité visuelle.
Objectifs AMD
Les lentilles AMD sont des implants intraoculaires conçus pour améliorer l'acuité visuelle chez les patients atteints de DMLA, évitant le besoin d'aides visuelles manuelles encombrantes et de loupes.
4
,
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De nombreux dispositifs ont été étudiés dans la DMLA, avec différents mécanismes visant à surmonter la déficience visuelle, notamment la sous-catégorie des télescopes intraoculaires, tels que le télescope miniature implantable (IMT), basé sur l'implant à miroir Lipshitz (LMI).
15
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16
Les DMA-LIO disponibles sont résumées dans
Tableau 1
et ci-dessous - des résumés plus complets des options de lentilles ont été publiés ailleurs :
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15
Tableau 1
Résumé des LIO disponibles et des données publiées
Lentille intraoculaire pour malvoyants (IOL-VIP) (qui nécessite une formation pré- et post-opératoire pour promouvoir l'utilisation d'un autre locus rétinien préféré).
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iolAMD et son successeur EyeMax Mono, qui utilisent une conception hyperasphérique pour améliorer la qualité de l'image rétinienne dans toutes les zones de la maculaire à moins de 10° de l'excentricité du centre fovéal par rapport aux LIO monofocales standard.
18–21
Scharioth Macula Lens, qui vise à améliorer la vision de près des yeux pseudophaques, sans affecter la vision périphérique ou la binocularité à des distances supérieures à 15 cm.
4
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22-24
Lentille intraoculaire à prisme de Fresnel, qui déplace l'image vers une zone saine de la rétine.
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Lentis Max IOL avec un principe optique en forme de secteur à fort grossissement.
26
Les LIO offrent des avantages significatifs pour de nombreux patients, mais sont associées à des limitations intrinsèques et liées au patient. Bien que la qualité des données sur l'efficacité soit variable, avec des essais cliniques prospectifs limités, ces dispositifs améliorent généralement les mesures d'AV à une lettre.
4
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33
–
35
Des améliorations de la qualité de vie - basées sur des mesures fonctionnelles de la vision - ont été signalées pour l'IMT à l'aide de NEI-VFQ-25
27
et LMI et Lentis Max en utilisant des mesures non validées.
16
La qualité de vie autodéclarée (en utilisant le NEI-VFQ-25) avec l'IMT à 12 mois a entraîné une amélioration « cliniquement significative » du score composite, des sous-échelles spécifiques à la vision et des sous-échelles psychosociales ciblées sur la vision (mais sans tenir compte des effets de élimination de la cataracte).
27
Les patients ont rempli un questionnaire avant et après l'implantation de l'IMT, évaluant le degré de difficulté sur une échelle de 5 points pour lire les petits caractères, les gros caractères, lire l'heure et compter l'argent, utiliser un clavier/composer un téléphone, regarder la télévision et mobilité publique, entraînant une amélioration significative du score de 11,16 (±1,72) à 4,5 (±0,83).
16
Dans les études de cas du Lentis Max, une évaluation de la qualité de vie de l'autonomie (sur une échelle de 0 à 10) est passée de 3 en préopératoire à 6 en postopératoire.
26
Tous les implants mentionnés semblent être généralement bien tolérés, bien que les télescopes intraoculaires tels que l'IMT nécessitent une évaluation préopératoire plus détaillée pour leur adéquation, une période de formation postopératoire et présentent des taux plus élevés de complications peropératoires et postopératoires par rapport aux implants standard. chirurgie de la cataracte et implantation de lentille intraoculaire monofocale.
Les événements indésirables typiques incluent la perte de cellules endothéliales, les augmentations transitoires de la pression intraoculaire et l'éblouissement.
15
La sélection des patients, la gestion des attentes et la rééducation sont une nécessité pour de nombreux dispositifs, y compris les LIO standard.
4
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15
Améliorer les résultats avec les objectifs AMD
Malgré les avantages potentiels des lentilles AMD pour les patients, de nombreux chirurgiens semblent réticents à les recommander et à les implanter chez leurs patients.
Cela peut être dû à des inquiétudes concernant les techniques chirurgicales, des résultats médiocres chez des patients déjà traités ou une mauvaise compréhension des meilleurs implants à sélectionner pour leurs patients. De plus, il existe un déficit dans la littérature sur les preuves à l'appui de la norme de soins - la plupart des chirurgiens implantant des LIO monofocales standard de différents types sans licence et les données publiées ne précisant pas la nature précise des LIO implantées.
La confiance sera accrue avec les chirurgiens ayant une compréhension claire de ceux de leurs patients qui conviennent à l'implantation de dispositifs, et quelle lentille sera le plus bénéfique pour quels patients.
Par exemple, l'approbation de l'IMT par la FDA a énoncé des critères clairs pour les patients nécessaires à l'implantation : les patients doivent être âgés de 65 ans ou plus, avec une VA comprise entre 20/160 et 20/800, avoir des scotomes centraux bilatéraux associés à une DMLA en phase terminale, une cicatrice disciforme ou GA, et cataracte. Les tests préopératoires doivent démontrer une amélioration de ≥ 5 lettres avec des aides visuelles externes.
28
,
29
Les autres fabricants de lentilles/professionnels de la santé menant des études doivent fournir des indications claires sur les indications et les contre-indications d'utilisation de leurs lentilles, en plus de l'utilisation des contrôles appropriés pour fournir des données de haute qualité sur les résultats.
La gestion et la préparation préopératoires sont la clé d'un résultat réussi pour le patient
Les patients doivent être aptes à l'implantation et susceptibles de tirer un bénéfice suffisant d'un dispositif.
Par exemple, les implants qui limitent la vision périphérique peuvent ne pas convenir aux personnes ayant des problèmes de mobilité.
15
La gestion des attentes est un élément essentiel de la préparation du patient avant l'implantation du dispositif. La vision ne sera pas restaurée à l'acuité pré-DMLA, et les améliorations peuvent être modestes (mais suffisantes pour améliorer la vision pour les AVQ). Au Royaume-Uni, les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur l'utilisation de systèmes de lentilles/télescopes miniatures pour la DMLA :
Assurez-vou
s que les patients comprennent la nécessité de s'adapter à l'implantation d'un système de lentilles dans 1 œil, le risque de complications précoces et les incertitudes concernant l'efficacité et la sécurité à long terme.30
La dépression et une mauvaise santé mentale peuvent rendre difficile l'entraînement visuel postopératoire pour certains patients.
15
Si les attentes ne sont pas définies de manière appropriée, la dépression peut devenir répandue lorsque les résultats du traitement sont inférieurs aux attentes du patient.
8
Les chirurgiens doivent être formés et suffisamment qualifiés pour effectuer l'implantation.
Par exemple, NICE déclare que ces procédures ne devraient être effectuées que par des chirurgiens de la cataracte expérimentés ayant une formation appropriée dans l'implantation de systèmes de lentilles miniatures ».
30
Les patients doivent également comprendre la nécessité d'une formation postopératoire avec certaines lentilles, et les cliniciens doivent inclure une prise en charge postopératoire appropriée dans leur programme de soins.
Une formation professionnelle en vision devrait être offerte aux patients si nécessaire. Le contrôle permanent de la sécurité et l'observation des résultats (effet formation) sont essentiels.
Il existe un certain nombre de considérations pratiques pour obtenir les meilleurs résultats avec les objectifs AMD et les questions suivantes doivent être abordées : Qui est un candidat approprié ? Qui n'est pas un candidat approprié? Comment choisir l'appareil approprié ?
Pour illustrer comment les résultats des patients peuvent être évalués dans la vie quotidienne, au-delà des simples mesures d'acuité visuelle, Borkenstein, Nielsen et al ont inclus dans leur projet de coopération scandinave-autrichienne un simple questionnaire de qualité de vie ADL dans leurs consultations pré- et post-opératoires.
Conclusion
Il existe plusieurs dispositifs disponibles pour les patients atteints de DMLA qui sont généralement sûrs et offrent des améliorations visuelles pour aider à améliorer la qualité de vie globale et permettre une plus grande indépendance pour les AVQ.
Les chirurgiens ont la possibilité de créer des avantages significatifs en matière de qualité de vie en sélectionnant et en gérant de manière appropriée les patients pour les meilleurs résultats cliniques. Un examen des publications disponibles et de notre propre expérience suggère que, avec un choix et des soins appropriés, les patients sont très satisfaits des améliorations de l'ADL conférées par les lentilles AMD.
Il n'existe actuellement aucun test validé de vision fonctionnelle ou de PRO spécifiquement pour les patients atteints de DMLA ; une sorte de questionnaire est une évaluation simple, efficace et objective des AVQ liées à la vision, adaptée à une utilisation en clinique ainsi que dans les essais, qui pourrait identifier les avantages fonctionnels de l'implantation d'une LIO. Le consortium Macustar vise à identifier et à développer de nouveaux critères d'évaluation qui détectent la perte de vision fonctionnelle ou l'impact pertinent pour le patient dans la DMLA intermédiaire et seront acceptés par les régulateurs.
31
En plus du questionnaire mentionné, d'autres chercheurs tentent d'identifier des tests fonctionnels de vision et d'ADL appropriés à intégrer dans une batterie d'options adaptées à la DMLA pour les cliniciens.
11
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14
Nos propres expériences tirées d'études soulignent l'importance d'inclure une évaluation des AVQ chez les patients recevant un implant de LIO, ce qui donne une mesure efficace de la satisfaction des patients. Nous serions heureux d'utiliser des questionnaires similaires dans des études plus larges de patients, afin de valider son utilité dans une population de patients plus large. Par ailleurs, nous recommandons la constitution d'une sorte de groupe de travail international AMD-IOL pour formuler des aides à la décision et des conseils dans une sorte de Livre blanc.
Divulgation
Les auteurs déclarent n'avoir aucun intérêt financier dans les produits mentionnés et ne rapportent aucun conflit d'intérêts dans ce travail.
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