Le paysage actuel des soins de santé a mis en lumière l'importance de maintenir et de soutenir toutes les voies de la prestation de soins de santé et des programmes de santé publique.Pour de nombreux États, des facteurs tels que le chômage et le ralentissement économique résultant de la pandémie ont entraîné une augmentation de l'inscription aux programmes de filet de sécurité comme Medicaid.Dans le même temps, un paysage économique incertain a entraîné une diminution des revenus et des budgets imprévisibles.En tandem dans la gestion de cet afflux dans l'inscription du programme net de sécurité - un défi en soi - les États ont également traité la pression supplémentaire que les cas Covid-19 ont mis sur le système de soins de santé.
Au début de 2020, divers processus, règles et réglementations aux niveaux national, étatique et local ont été mis en attente ou simplifiés pour aider à accroître la capacité des patients et l'accès aux soins de santé.Le plus particulièrement pour de nombreux patients était les exigences détendues pour la télésanté, ce qui a permis aux fournisseurs de commencer rapidement à offrir des soins virtuels aux patients.
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Bien que ces modifications soient nécessaires pour naviguer dans la prestation de soins en pandémie et les défis d'accès, ils ont également apporté de nouvelles complications.Par exemple, de nombreux changements programmatiques dans les hôpitaux et les systèmes de santé impliquaient des activités d'intégrité du programme (PI) et la prévention de la fraude, des déchets et des abus (FWA).Souvent appelé l'intégrité des paiements dans l'espace commercial des payeurs, l'intégrité du programme se réfère largement à la fonction qui garantit que les services de soins de santé sont correctement facturés et payés comme rendues et constituent un élément crucial pour assurer la durabilité et l'efficacité des agences d'État, les programmes qu'ils fournissent etles individus qu'ils servent.
Au début de 2020, des mesures ont été prises par la CMS, les départements d'État et les payeurs pour suspendre de nombreuses initiatives préventives liées à PI et FWA pour concentrer les ressources disponibles sur l'accès et la capacité des soins.Certains États, par exemple, les examens suspendus de l'hôpital en réseau et des services d'urgence pendant l'urgence de la santé publique.Malheureusement, les catastrophes à grande échelle et les moments de changement capital, comme celui auquel nous sommes actuellement confrontés, sont souvent des motifs de reproduction pour la fraude et les abus.
Alors que le pays continue de sortir de la pandémie, il est crucial de redémarrer rapidement et efficacement ces programmes pour assurer une reprise économique rapide et la protection des programmes de filet de sécurité.Il est maintenant temps pour les États de reconsidérer la structure, le processus et les technologies derrière de tels programmes - en commençant par quelques domaines d'intervention clés pour maintenir et maintenir les activités d'intégrité du programme vitales.
Éviter les inexactitudes dans le codage et la facturation
Dire que la facturation est devenue plus compliquée, complexe et sujette aux erreurs car l'assaut de Covid-19 serait un euphémisme.L'introduction de nouveaux codes de télémédecine, en plus des nouvelles exigences de codage pour Covid-19, a créé d'innombrables nouvelles opportunités de facturation des inexactitudes.Comme pour l'introduction de tout nouveau code, il y aura une confusion autour de l'utilisation, encore aggravée par une augmentation du stress pour les médecins et le système de soins de santé.
L'analyse de paiement, lorsqu'elle est exploitée en tant que base des efforts d'intégrité du programme, peut considérablement maximiser les économies de coûts et les recouvrements pour les États en garantissant la précision des paiements à chaque fois.Lorsque les réclamations sont facturées de manière incorrecte, la technologie Advanced Pays Analytics peut aider à identifier rapidement ces réclamations inexactes pour éviter ou recouvrement rapide sans avoir à attendre les dossiers médicaux.
En examinant l'examen et l'édition des réclamations pré et post-paie.Non seulement la technologie d'automatisation des réclamations contribue à stimuler les processus précis de codage et de facturation, mais il aide également les États à rester conformes.En atténuant les problèmes de facturation inappropriés, un processus d'édition automatisé vérifie instantanément la conformité et protège les organisations contre le trop-payé injustifié.
Les analyses de paiement donnent aux États les idées pour identifier et éviter les inexactitudes de facturation plus efficacement et efficacement.À leur tour, les États sont équipés pour diminuer la probabilité de paiements inappropriés, obtenir une récupération plus rapide des trop-payés et contribuer en permanence à l'objectif plus important de contenir les dépenses de santé et les coûts qui menacent la durabilité du programme de l'État.
Détecter et prévenir la fraude à un moment de vulnérabilités accrues
L'identification, la prévention et la lutte contre les cas de fraude et d'abus de Medicaid est une tâche intimidante mais fondamentalement importante - en particulier pendant la pandémie lorsque les processus et technologies de télésanté ont été rapidement déployés et mis en œuvre à travers le pays.
La fraude et les abus ont longtemps prospéré dans la télémédecine, davantage amplifié par la couverture élargie et les réglementations détendus mises en place par la CMS pendant la pandémie.L'adoption record de l'industrie des soins virtuelles a créé un volume sans précédent de réclamations de télésanté et un risque d'erreur plus élevé.Du dépôt de fausses allégations à la contrefaçon de drogues sur ordonnance aux attaques de ransomwares, le risque accru de fraude et d'abus a rendu crucial que les États doubler les analyses de précision de paiement pour aider à identifier les modèles et les anomalies dans les réclamations qui signalent des événements frauduleux potentiels avant les dommages ne sont pasFini.Un exemple de beaucoup était une affaire de fraude en pharmacie de télésanté de haut niveau qui comprenait 174 millions de dollars de réclamations payées par des assureurs privés, Medicare et Tricare, où les patients ont été prescrits.
Avoir un service de fraude et d'abus Medicaid en place offre une visibilité complète pour soutenir une détection efficace de la fraude, comme dans l'exemple ci-dessus.Les États doivent avoir la capacité analytique à étudier le spectre complet des modèles de soins, à la fois à l'acte et aux soins gérés, donc rien n'est non détecté.Les visualisations de données, par exemple, peuvent aider à créer des comparaisons de pairs précises et à identifier les tendances et les valeurs aberrantes inhabituelles.De plus, la technologie peut aider à automatiser et standardiser ce processus une fois lourde.Les audits d'intégrité du programme traditionnels, bien que pré-pandemiques efficaces, peuvent ne pas échouer maintenant en raison de la nouvelle augmentation des réclamations de télésanté et des taux de remboursement inférieurs.Pour les États qui cherchent à renforcer les efforts d'intégrité du programme, les solutions automatisées s'avèrent extrêmement précieuses et efficaces pour capturer la fraude et les abus liés aux services de télésanté.
Alors que la nation continue de naviguer dans la nouvelle normale de Health Care et l'ère des soins virtuels et de la télésanté, renforçant les efforts d'intégrité du programme, y compris les progrès des réclamations et des processus de facturation, pourrait entraîner des millions d'économies pour les programmes d'État Medicaid à la fois avec un filet de sécurité renforçant le filet de sécurité vers le haut de la sécuritéLes programmes et les coûts des soins de santé sont de la plus haute importance.
Dr. Gary Call is chief medical officer at Gainwell Technologies.
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