Es hora de un reemplazo general de nuestro sistema para medir la calidad de la atención médica y poner en uso la información de calidad. El actual sistema transaccional retrospectivo para medir y recompensar la mejora es ineficaz, costoso, oneroso, ya no es creíble y no mide la salud ni los resultados de la atención médica.
Treinta años después de la adopción generalizada de los modelos de atención administrada y el informe general de las medidas HEDIS y CAHPS, aún evaluamos la calidad de la atención médica en función de los datos de reclamos administrativos, las modalidades de atención en consultorios y hospitales, y una visión transaccional de la atención médica. pago y entrega. Y 10 años desde la implementación del "uso significativo" y el lanzamiento de los modelos de pago alternativos del Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (el Centro de Innovación), todavía no sabemos si nuestras innovaciones han llevado a una mejor salud o a un valor mejorado.
Para lograr una atención basada en el valor y garantizar que la atención se centre más en el paciente, necesitamos cambios profundos en la forma en que capturamos y aplicamos la información sobre la calidad de la atención y los resultados de salud. Tal cambio requiere un compromiso de los responsables de la formulación de políticas y los líderes de la industria para buscar:
Desafortunadamente, la variedad actual de esfuerzos bien intencionados, incrementales y voluntarios no puede lograr esta transformación esencial. El liderazgo y la dirección nacional, tanto del gobierno como de los líderes de la industria, son esenciales.
Por qué ha fallado la medición actual
Una serie de decisiones de diseño específicas llevaron a la empresa de medición inadecuada y frustrante de hoy. En primer lugar, los formuladores de políticas de EE. UU. decidieron no empoderar un mecanismo de gobernanza de interés público (propuesto para seguir el modelo de la Comisión de Bolsa y Valores) y, en cambio, permitieron estructuras informales débiles (por ejemplo, el Foro Nacional de Calidad, la Comisión Conjunta, la Oficina del Coordinador Nacional de Health Information Technology [ONC]), dominada por la industria y los intereses profesionales, para determinar cómo evaluamos la calidad de la atención. En lugar de un enfoque nacional uniforme, cada agencia, organismo de certificación y pagador comercial construye su propio proceso de medición e informe para servir a sus propios intereses, con una amplia variabilidad en especificaciones, métodos y medidas, y sin un interés público compartido imperativo para mejorar los resultados de salud. .
En segundo lugar, los pagadores han seguido confiando en las medidas del proceso clínico derivadas de los datos de las reclamaciones para representar la calidad en lugar de cambiar a la información clínica o proporcionada por el paciente. Y en lugar de medir la calidad en función de cómo la atención afecta la salud de una persona, administramos medidas por entorno, por ejemplo, hospital, grupo médico (no individual o práctica), salud en el hogar, hogar de ancianos, y definido por servicios como prueba de detección, prescripción , visita, resultado de laboratorio. Este enfoque no puede capturar los cambios en el estado de salud del paciente como resultado de la atención, ni la oportunidad de reconocer el impacto de los factores sociales en la prestación y la eficacia de la atención.
Tercero, depender de medidas de proceso ha significado que el sistema actual no está evaluando los resultados que los estadounidenses esperan que aborde su sistema de salud: mejoras en la función, reducción de la carga de síntomas, calidad de vida general y longevidad. El proceso de la nación para identificar, respaldar y aplicar medidas de resultados clínicos es prolongado, costoso y políticamente cargado. Como resultado, las medidas de uso común son difíciles de entender para los pacientes o de usarlas para decisiones de cuidado personal.
Cuarto, para limitar el costo de la medición, la mayoría de las medidas continúan dependiendo de los flujos de datos comerciales existentes (por ejemplo, reclamos, laboratorios, farmacia, A/D/T) en lugar de cambios en los síntomas o el estado de salud del paciente. Desde el compromiso federal de 2009 para financiar la adopción de registros de salud electrónicos (EHR), ha habido poca inversión nacional en la modernización de la infraestructura de datos de atención médica. La interoperabilidad sigue siendo desordenada, las plataformas de informes son anticuadas, costosas e ineficaces, y no existen mecanismos para la agregación en tiempo real, la evaluación comparativa, la retroalimentación y el soporte de mejora que no sean los creados para uso interno dentro de las grandes empresas de atención médica.
Finalmente, a pesar del alto perfil del pago basado en el valor, los incentivos financieros para el desempeño de calidad siguen siendo pequeños, difíciles de entender y no impulsan la mejora de la calidad o el rediseño de la atención. Además, la mayoría de los médicos u hospitales están obligados a responder a muchos pagadores, cada uno con su propio programa basado en el valor. La falta de alineación de incentivos entre los pagadores disminuye aún más la probabilidad de que los proveedores reconsideren su modelo de prestación de atención para impulsar mejoras medibles. Si el Congreso, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y los principales pagadores desean alentar a los proveedores a rediseñar la atención para mejorar los resultados de salud, deberán comunicar objetivos de resultados claros y otorgar recompensas y sanciones significativas a su logro.
Para evaluar y mejorar el valor, obtenga mejor información
Las medidas de calidad que parecían relevantes y factibles en un mundo de pago por servicio simplemente no respaldan el proceso de transformación del sistema de salud. Deberían generalmente descartados en favor de medidas que documenten los resultados de salud y, por lo tanto, recompensen las innovaciones exitosas en la prestación de atención No sabremos si nuestros experimentos para mejorar la atención médica están funcionando si no medimos la salud y los resultados clínicos instrumentales logrados por nuestras intervenciones médicas. Si queremos un Mercado que recompense los enfoques que mejoran la salud de las personas, tendremos que medir la salud de las personas, alentar a los proveedores a ajustar continuamente la atención e insistir en que los pagadores recompensen a quienes logran mejorar la salud. Esta filosofía impulsa cada vez más las decisiones de compra de los grandes empleadores que prefieren contratar directamente con organizaciones de proveedores capaces de informar sobre los resultados de salud y optimizar continuamente sus modelos de atención.
Crear una forma útil de medir la calidad
Un sistema de medición de calidad modernizado no se parecerá a la plataforma retrospectiva de informes transaccionales con la que nos hemos sentido cómodos durante tantos años. Piense en ello, en cambio, como un flujo de información incorporado, que puede producir instantáneas interpretables de los resultados de salud en tiempo real para una variedad de usuarios apropiados. En un entorno de información de este tipo, prácticamente todos los pacientes podrían comunicar informes estandarizados de su función, síntomas y calidad de vida (colectivamente, PROM) en hitos comunes del curso del tratamiento (por ejemplo, en el momento del diagnóstico y a los tres y seis meses posteriores). diagnóstico). Estos datos podrían estar disponibles de inmediato para el personal clínico para ayudar a determinar el tratamiento y monitorear el progreso, a menudo acompañados de pautas de tratamiento. Los resultados podrían compararse de forma rutinaria con pacientes similares o con otras prácticas que atienden a pacientes similares, y ajustar el riesgo según corresponda. Los mismos datos también podrían estar inmediatamente disponibles para el paciente en forma puntuada e interpretada. Esto es factible; algunos sistemas de salud se han movido audazmente en esta dirección: MassGeneral Brigham, University of Rochester, Dell Medical School.
Si bien se utiliza en tiempo real para la atención clínica, este flujo de datos clínicos e informados por los pacientes también podría agregarse y compartirse con pagadores o agencias de informes externas para respaldar los incentivos de pago, la transparencia de la calidad pública y la toma de decisiones tanto del paciente como del comprador. En lugar de depender de la engorrosa y compleja extracción de datos de reclamos obsoletos, los pacientes y familias, compradores, investigadores y reguladores tendrían acceso casi en tiempo real a una visión de espectro completo de la efectividad de la atención.
Hacia una infraestructura de información de alta calidad y valor
Hoy en día, Estados Unidos no tiene ningún plan para mejorar la calidad de su sistema de atención médica. Aquí, en cinco pasos, está cómo llevar a la nación hacia ese plan.
1.Modernizar la infraestructura de datos de salud
Una infraestructura de datos moderna:
Esto es mucho más que un expediente médico electrónico sobrealimentado; requiere conceptualizar un ecosistema de información dinámico y en tiempo real que no esté vinculado a empresas individuales de atención de la salud. La ONC y la CMS deben encargarse de articular y crear prototipos de dicho marco.
2.Monitorizar el efecto de las innovaciones en la salud
La crisis del COVID-19 ha magnificado la necesidad de un sistema para monitorizar la salud de individuos y poblaciones. Seguimos luchando por comprender los efectos del coronavirus y su tratamiento, incluidos los impactos directos e indirectos en la salud mental. Ahora que muchas organizaciones de proveedores se adaptan a los desafíos creados por el virus, necesitamos un sistema de medición que pueda detectar los beneficios o los daños de los modelos de atención emergentes, como un mayor uso de los servicios de telesalud o la introducción de proveedores no tradicionales. Este trabajo requerirá el uso general de medidas PROM estandarizadas para evaluar qué pago, sistema de entrega o innovaciones sociales realmente mejoran la salud humana. Al combinar los datos de PROM con la captura rutinaria de datos sobre raza, etnia e idioma, también podemos evaluar si las innovaciones del sistema de salud reducen o agravan las disparidades generalizadas en los resultados entre las poblaciones.
3.Tome en serio el valor de la recompensa.
No es creíble reclamar un valor mejorado de una inversión anual de $ 4 billones basada en una pequeña cantidad de tasas de detección o mediciones de resultados de laboratorio de atención primaria. Los muchos esfuerzos para respaldar el valor, ya sea a través del pago o del rediseño de la atención, deben adoptar un conjunto común de medidas orientadas a los resultados y requisitos de datos. Estos incluyen modelos federales de pago alternativos y demostraciones del Centro de Innovación, pagos comerciales basados en episodios, atención primaria avanzada, organizaciones de atención responsable (ACO), transformación de organizaciones de proveedores y contratos de medicamentos basados en resultados. Es más probable que los pagadores adopten las PROM si los compradores requieren que compitan por el negocio en función de la gestión del costo total de la atención y el desempeño de calidad para una población, ya sea para una población total inscrita (por ejemplo, contratos ACO) o un episodio de atención. Un enfoque común para el ajuste del riesgo será esencial tanto para los marcos basados en la población como en los basados en episodios.
4. Asegúrese de que los responsables de las políticas federales se comprometan con las medidas de resultados informadas por los pacientes
Las iniciativas de la industria por sí solas no pueden lograr un cambio de esta escala. Un esfuerzo nacional para implementar un sistema de medición del siglo XXI requerirá visión, propósito y liderazgo en la forma de una agencia independiente con la autoridad para determinar medidas estándar y un camino hacia una infraestructura de datos de salud efectiva. En la actualidad, se habla mucho de la boca para afuera y del deseo de cambiar a un sistema de salud basado en valores que premia las mejoras en la salud. Pero ha habido pocos compromisos significativos.
Los pacientes dudarán en proporcionar información a menos que crean que sus médicos la utilizarán; los proveedores no realizarán los cambios necesarios en el flujo de trabajo y el acceso a la información a menos que crean que los datos mejorarán la atención y que los cambios no tendrán costo alguno; los pagadores no proporcionarán incentivos a sus proveedores ni realizarán cambios en sus infraestructuras de datos a menos que vean un caso comercial para los datos informados por los pacientes en la gestión de la salud general; Los proveedores de EHR no habilitarán el flujo de datos generados por pacientes, administrados longitudinalmente, a menos que sus clientes lo exijan.
5. Charter Una prueba de concepto de alta visibilidad
Los pacientes, proveedores, pagadores y líderes organizacionales necesitan evidencia de que vale la pena invertir en recopilar y usar PROM y otras medidas de resultados. En lugar de dedicar más recursos a medir el desarrollo, deberíamos centrarnos en obtener valor de las muchas medidas existentes y bien documentadas para los usuarios del mundo real.
CMS, quizás a través de una iniciativa de múltiples pagadores del Centro de innovación, debería organizar una demostración importante que incorpore las características del rediseño de la atención facilitada por la información que se resumen aquí. Tal demostración mostraría los beneficios sociales, clínicos y económicos de capturar completamente el estado de salud del paciente como parte de los sistemas de rendición de cuentas y prestación de atención.
Un nuevo camino
Esta discusión comenzó con un enfoque en el tema limitado de la "medición de la calidad" y termina con el estímulo para una amplia transformación del pago, la prestación de atención y los flujos de información. El camino en el que hemos estado no es lograr mejores resultados de salud para la población de los EE. UU., ni siquiera revelar medios más eficientes para lograr los resultados variables e insatisfactorios que vemos hoy.
Si pretendemos centrar la atención de la atención médica en las cosas que nuestra sociedad valora, debemos medir los resultados de salud. Y si deseamos lograr un acceso generalizado a la información sobre resultados de salud, necesitaremos reconstruir nuestra infraestructura de información y sistemas de recompensas financieras.
Nota del autor
El autor es empleado del Buyer Business Group on Health, una organización 501(c)3 que representa a grandes compradores públicos y privados de atención médica.
