El panorama actual de la atención médica ha puesto de relieve la importancia de mantener y apoyar todas las vías de los programas de prestación de atención médica y salud pública..Para muchos estados, los factores como el desempleo y la recesión económica resultante de la pandemia han llevado a una mayor inscripción en programas de redes de seguridad como Medicaid.Al mismo tiempo, un panorama económico incierto ha significado una disminución de los ingresos y los presupuestos impredecibles.En conjunto con la gestión de esta afluencia en la inscripción del programa de redes de seguridad, un desafío en sí mismo, los estados también han estado lidiando con la tensión adicional que los casos de Covid-19 pusieron en el sistema de atención médica.
En los primeros meses de 2020, se suspendieron o simplificaron diversos procesos, reglas y regulaciones a nivel nacional, estatal y local para ayudar a aumentar la capacidad del paciente y el acceso a la atención médica..En particular, para muchos pacientes, fueron los requisitos relajados para la telesalud, lo que permitió a los proveedores comenzar rápidamente a ofrecer atención virtual a los pacientes..
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Si bien estos cambios fueron necesarios para navegar por la prestación de atención de la pandemia y los desafíos de acceso, también trajeron nuevas complicaciones.Por ejemplo, muchos de los cambios programáticos en hospitales y sistemas de salud involucraron actividades de integridad del programa (PI) y la prevención de fraude, desechos y abuso (FWA).A menudo denominada integridad de pago en el espacio de pagador comercial, la integridad del programa se refiere ampliamente a la función que garantiza que los servicios de atención médica se facture y pagan correctamente como se presenta y es un elemento crucial para garantizar la sostenibilidad y la eficiencia para las agencias estatales, los programas que proporcionan ylos individuos a los que sirven.
A principios de 2020, CMS, los departamentos estatales y los pagadores tomaron medidas para suspender muchas iniciativas preventivas relacionadas con PI y FWA para concentrar los recursos disponibles en el acceso y la capacidad de la atención..Algunos estados, por ejemplo, suspendieron las revisiones de hospitales y servicios de emergencia en la red durante la emergencia de salud pública.Desafortunadamente, los desastres a gran escala y los tiempos de cambios trascendentales, como el que enfrentamos actualmente, a menudo son locos por fraude y abuso..
A medida que el país continúa emergiendo de la pandemia, es crucial reiniciar de manera rápida y eficiente estos programas para garantizar una rápida recuperación económica y la protección de los programas de redes de seguridad.Ahora es el momento de que los estados reconsideren la estructura, el proceso y las tecnologías detrás de dichos programas, comenzando con algunas áreas de enfoque clave para mantener y mantener actividades vitales de integridad del programa.
Evitar inexactitudes en la codificación y facturación
Decir que la facturación se ha vuelto más complicado, complejo y propenso a errores desde que el ataque de Covid-19 sería un eufemismo.La introducción de nuevos códigos de telemedicina, además de los nuevos requisitos de codificación para Covid-19, ha creado innumerables nuevas oportunidades para facturar imprecisiones.Al igual que con la introducción de cualquier código nuevo, habrá confusión en torno al uso, agravado por un mayor estrés tanto para los médicos como para el sistema de atención médica.
Los análisis de pagos, cuando se aprovechan como una parte central de los esfuerzos de integridad del programa, pueden maximizar drásticamente el ahorro de costos y las recuperaciones para los estados al garantizar la precisión del pago cada vez.Cuando las reclamaciones se facturan incorrectamente, la tecnología de análisis de pago avanzado puede ayudar a identificar rápidamente estos reclamos inexactos para evitar o recuperarse rápida sin tener que esperar registros médicos.
Al observar la revisión y la edición de reclamos previos y posteriores a la pago, por ejemplo, Avanzed Analytics ayuda a automatizar el proceso de revisión para que las reclamaciones se puedan verificar rápidamente en busca de errores y posibles instancias de abuso..La tecnología de automatización de reclamos no solo ayuda a aumentar los procesos precisos de codificación y facturación, sino que también ayuda a los estados a mantenerse cumpliendo.Al mitigar los problemas de facturación inadecuados, un proceso de edición automatizado verifica instantáneamente el cumplimiento y protege a las organizaciones del exceso de pago injusto..
Los análisis de pagos otorgan a los estados las ideas para identificar y evitar la facturación de las inexactitudes de manera más eficiente y efectiva.A su vez, los estados están equipados para disminuir la probabilidad de pagos inadecuados, lograr una recuperación más rápida de los pagos excesivos y contribuir continuamente al objetivo más amplio de contener el gasto en atención médica y los costos que amenazan la sostenibilidad del programa estatal.
Detectar y prevenir fraude en un momento de mayor vulnerabilidades
Identificar, prevenir y abordar los casos de fraude y abuso de Medicaid es una tarea desalentadora pero fundamentalmente importante, especialmente durante la pandemia cuando los procesos y tecnologías de telesalud se implementaron rápidamente e implementaron en todo el país.
El fraude y el abuso han prosperado durante mucho tiempo en la telemedicina, amplificados aún más por la cobertura ampliada y las regulaciones relajadas establecidas por CMS durante la pandemia.La adopción de atención virtual de la industria récord-alta ha creado un volumen sin precedentes de reclamos de telesalud y un mayor riesgo de error.Desde la presentación de reclamos falsos hasta la falsificación de medicamentos recetados hasta los ataques de ransomware, el mayor riesgo de fraude y abuso ha hecho que sea crucial que los estados se dupliquen en el análisis de precisión de pago para ayudar a identificar patrones y anormalidades en las afirmaciones que indican eventos fraudulentos potenciales antes de que el daño sea el daño.hecho.Un ejemplo de muchos fue un caso de fraude de farmacia de telesalud de alto perfil que implicaba $ 174 millones en reclamos pagados por aseguradoras privadas, Medicare y Tricare, donde los pacientes recibieron medicamentos innecesarios, caros o incorrectos.
Tener un servicio de fraude y abuso de Medicaid proporciona una visibilidad total para respaldar una detección efectiva de fraude, como en el ejemplo anterior.Los estados deben tener la capacidad analítica de investigar el espectro completo de los modelos de atención, tanto la tarifa por servicio como la atención administrada, por lo que nada no se detectó.Las visualizaciones de datos, por ejemplo, pueden ayudar a crear comparaciones de pares precisas e identificar tendencias y valores atípicos inusuales.Además, la tecnología puede ayudar a automatizar y estandarizar este proceso que alguna vez fue pesado.Las auditorías tradicionales de integridad del programa, aunque la pre-pandemia efectiva, pueden quedarse cortas ahora debido al nuevo aumento en las reclamaciones de telesalud y las tasas de reembolso más bajas.Para los estados que buscan reforzar los esfuerzos de integridad del programa, las soluciones automatizadas están demostrando ser extremadamente valiosas y efectivas para capturar el fraude y el abuso relacionados con los servicios de telesalud.
A medida que la nación continúa navegando por la nueva normalidad de la atención médica y la era de la atención virtual y la telesalud, los esfuerzos de integridad del programa, incluidos los avances en reclamos y procesos de facturación, podrían dar lugar a millones en ahorros para los programas estatales de Medicaid a la vez con la red de seguridad de la red de seguridad.Los programas y los costos de atención médica son de suma importancia.
Dr. Gary Call is chief medical officer at Gainwell Technologies.
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