Hay muchas industrias que necesitan guardianes. Los guardianes son personas o tácticas que actúan como intermediarios para controlar el acceso de un punto a otro. Pueden rechazar, controlar o retrasar el acceso al servicio. O bien, también se pueden usar para monitorear cómo se hace el trabajo y si cumple con ciertos criterios.
La industria de la salud es un área común para los guardianes. Pero, ¿qué están haciendo? ¿En qué áreas trabajan? En este artículo, definimos el término conserje, su papel en el seguro de salud y la atención a largo plazo, y algunas de sus críticas.
Key Takeaways
What Is a Gatekeeper?
El conserje tiene dos definiciones. Uno se usa para describir el papel de las personas en el departamento de seguro de salud, mientras que el otro se refiere al plan de cuidado a largo plazo.
Cuando se trata de seguro de salud, el término conserje describe a la persona responsable del tratamiento del paciente. Cualquier persona que acepte un plan de atención gerencial, especialmente un seguro de salud en forma de un plan de la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO), tiene asignado un conserje o permite la selección de un conserje. En algunos casos, el asegurado recibió instrucciones de seleccionar a un médico de atención primaria de la lista, que se convirtió en el conserje del paciente.
El deber del conserje es administrar el tratamiento del paciente. Esto significa que el conserje es responsable de autorizar la derivación del paciente, la hospitalización y la investigación de laboratorio. Cuando el paciente está enfermo o necesita ser remitido al experto, el paciente contacta al conserje y el conserje remite al paciente al médico y al experto en la red planificada.
Gatekeepers in Healthcare
The concept of a primary care physician as a gatekeeper to specialists and other medical resources—considered to be a managed care innovation in the United States—has become ubiquitous in recent years. Su introducción va acompañada de un estudio de derivación de atención primaria financiado por el Gobierno del Reino Unido. Esta investigación puede proporcionar información para el Reino Unido El sistema nacional de servicios de salud ha dado forma a la función de guardia de los médicos generales.
Mucha gente piensa que el portero es una forma efectiva de controlar los costos al reducir las intervenciones médicas innecesarias. En promedio, la atención primaria de salud y las pruebas y diagnósticos auxiliares son más baratos que los servicios de salud secundarios y especializados. Se cree que los médicos de atención primaria saben mejor dónde y cómo buscar atención especializada que sus pacientes. Este conocimiento beneficia la atención del paciente al encontrar un proveedor de atención secundaria adecuado y de alta calidad de manera más efectiva.
Un informe de 2015 comparó a Austria, que carecía de guardianes, con los Estados Unidos, donde se practica el portero. El estudio encontró que los pacientes austríacos buscaban la ayuda de expertos con más frecuencia que los pacientes de EE. UU. Este estudio muestra que la falta de un sistema para gestionar las referencias de atención primaria a secundaria y terciaria conduce al uso excesivo de instalaciones de atención secundaria y terciaria.
Por otro lado, la tasa de satisfacción de los pacientes austríacos con su sistema de atención médica ha sido alta. El país también ha aumentado la capacidad del hospital para satisfacer la afluencia de necesidades de atención primaria de salud.
Gatekeepers Aren’t Always Welcome
A study of the healthcare system in the Netherlands reported that primary care physicians felt as though they were relegated to administrators when placed in the position of gatekeeper.
Esto plantea un problema ya que la edad promedio de los pacientes que ven los médicos de atención primaria está aumentando, mientras que los ancianos y los ancianos son más propensos a desarrollar múltiples enfermedades médicas y requieren una atención médica más sólida.
En el mecanismo de guardia tradicional, una persona mayor será enviada a varios expertos, tanto cansados como que consumen mucho tiempo, y puede ser un enfoque fragmentado para su atención médica. El sistema de puerta ideal incluirá soluciones innovadoras, múltiples centros de competencia, clínicas con múltiples opciones de atención in situ y mejoras en la atención ambulatoria.
En el sistema de atención médica del Reino Unido, los médicos de cabecera que son comparables a los médicos de atención primaria en los Estados Unidos compensan sus servicios a través de tarifas de personal y/o servicio, que compiten en el mercado de pacientes. Esto también crea una situación en la que los médicos generales pueden perder parte de sus fondos si entregan a sus pacientes a los expertos demasiado rápido.
Por otro lado, si el médico de cabecera es demasiado cuidadoso o demasiado reservado para transferir al paciente al experto, el paciente puede sentirse privado de su acceso a la atención secundaria de salud.
Según un estudio holandés, los médicos de atención primaria se sienten como guardianes y se convierten en administradores de las pólizas de seguro de salud.
Long-Term Care Insurance
When it comes to long-term care, gatekeepers are not people. En cambio, son los requisitos que las personas deben cumplir antes de recibir cualquier gasto del plan de seguro de cuidado a largo plazo.
La mayoría de las políticas de seguro de cuidado a largo plazo requieren que la atención a largo plazo sea médicamente necesaria para una enfermedad o lesión. Como resultado, muchas empresas hacen su propia evaluación del cumplimiento de este criterio, y algunas veces rechazan al médico del paciente. Algunas políticas requieren que los pacientes no puedan realizar una cierta cantidad de actividades diarias por sí mismos, como bañarse, caminar, vestirse y comer.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el ejemplo del portero?
Los médicos de atención primaria y las compañías de seguros a largo plazo son dos ejemplos diferentes de guardianes. En ambos casos, todos funcionan como administrativos, lo que limita la capacidad de los pacientes para buscar atención especializada de forma independiente.
¿Por qué el portero en la atención médica es importante?
Al reducir potencialmente el número de visitas innecesarias de expertos, el portero puede limitar los gastos de los pacientes y los hospitales.
The Bottom Line
There are both positive and negative aspects to gatekeeping, for both the healthcare system and individual patients. Obviamente, se deben realizar mejoras para permitir una comunicación flexible y conveniente entre los proveedores de atención en diferentes puntos de entrada. Los médicos de familia deberían poder consultar rápidamente a los expertos para identificar o eliminar los problemas clínicos, y los expertos deberían poder proporcionar a los médicos una guía detallada para un posible seguimiento.
