Je čas na velkoobchodní výměnu našeho systému měření kvality zdravotní péče a využívání kvalitních informací. Současný retrospektivní transakční systém měření a odměňování zlepšení je neefektivní, drahý, zatěžující, již není důvěryhodný a neměří zdraví ani výsledky zdravotní péče.
Třicet let po širokém přijetí modelů řízené péče a obecných zpráv o opatřeních HEDIS a CAHPS stále hodnotíme kvalitu zdravotní péče na základě údajů o administrativních nárocích, modalitách péče v kancelářích a nemocnicích a transakčním pohledu na zdravotní péči platba a doručení. A 10 let od implementace „smysluplného využití“ a spuštění alternativních platebních modelů Center for Medicare a Medicaid Innovation (Innovation Center), stále nevíme, zda naše inovace vedly k lepšímu zdraví nebo lepší hodnotě.
Abychom dosáhli péče založené na hodnotách a zajistili, že péče bude více zaměřena na pacienta, potřebujeme zásadní změny ve způsobu zachycování a aplikace informací o kvalitě péče a zdravotních výsledcích. Taková změna vyžaduje od tvůrců politik a vedoucích představitelů průmyslu závazek usilovat o:
Současná řada dobře míněných, postupných a dobrovolných snah bohužel nemůže dosáhnout této zásadní transformace. Národní vedení a řízení – jak ze strany vlády, tak představitelů průmyslu – jsou zásadní.
Proč současné měření selhalo
Série konkrétních návrhových rozhodnutí vedla k dnešnímu neadekvátnímu a frustrujícímu měření. Za prvé, tvůrci politik v USA se rozhodli nezmocnit mechanismus řízení veřejného zájmu (navrhovaný podle vzoru Komise pro cenné papíry a burzu) a místo toho povolili slabé neformální struktury (například Národní fórum kvality, Společná komise, Úřad národního koordinátora pro Zdravotní informační technologie [ONC]), dominované průmyslovými a profesními zájmy, aby určovaly, jak hodnotíme kvalitu péče. Namísto jednotného národního přístupu si každá agentura, certifikační orgán a komerční plátce konstruuje svůj vlastní proces měření a vykazování, aby sloužil svým vlastním zájmům, s velkou variabilitou ve specifikacích, metodách a opatřeních a žádný společný veřejný zájem nezbytně nutil zlepšit zdravotní výsledky. .
Zadruhé, plátci se nadále spoléhali na klinická procesní opatření odvozená z údajů o nárocích, aby reprezentovali kvalitu, místo aby přešli na klinické informace nebo informace od pacientů. A namísto měření kvality na základě toho, jak péče ovlivňuje zdraví člověka, provádíme opatření nastavením – například nemocnice, skupiny lékařů (nikoli jednotlivce nebo praxe), domácího zdraví, pečovatelského domu – a definovaných službami, jako je screeningový test, předpis , návštěva, výsledek laboratoře. Tento přístup nemůže zachytit změny ve zdravotním stavu pacienta vyplývající z péče, ani příležitost rozpoznat dopad sociálních faktorů na poskytování a efektivitu péče.
Za třetí, spoléhání se na procesní opatření znamená, že současný systém neposuzuje výsledky, které Američané očekávají, že jejich zdravotní systém bude řešit: zlepšení funkce, snížení zátěže symptomy, celkovou kvalitu života a dlouhověkost. Proces identifikace, schvalování a aplikace měřítek klinických výsledků v zemi je zdlouhavý, drahý a politicky náročný. V důsledku toho jsou běžně používaná opatření pro pacienty obtížné pochopit nebo je používat pro rozhodování o osobní péči.
Za čtvrté, aby se omezily náklady na měření, většina měření nadále spoléhá na stávající toky obchodních dat (například reklamace, laboratoře, lékárny, A/D/T) spíše než na změny symptomů nebo zdravotního stavu pacientů. Od přijetí federálního závazku z roku 2009 financovat přijetí elektronických zdravotních záznamů (EHR) se do modernizace datové infrastruktury zdravotní péče investovalo jen málo národních investic. Interoperabilita zůstává nahodilá, platformy pro podávání zpráv jsou zastaralé, drahé a neefektivní a neexistují žádné jiné mechanismy pro agregaci v reálném čase, srovnávání, zpětnou vazbu a podporu zlepšování než ty, které byly vytvořeny pro interní použití ve velkých zdravotnických podnicích.
Navzdory vysokému profilu plateb založených na hodnotě zůstávají finanční pobídky pro kvalitní výkon malé, těžko pochopitelné a nevedou ke zlepšování kvality nebo přepracování péče. Většina lékařů nebo nemocnic je navíc povinna reagovat na mnoho plátců, z nichž každý má svůj vlastní program založený na hodnotě. Nedostatek sladění pobídek mezi plátci dále snižuje pravděpodobnost, že poskytovatelé přehodnotí svůj model poskytování péče, aby dosáhli měřitelných zlepšení. Pokud Kongres, Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS) a přední plátci chtějí povzbudit poskytovatele, aby přepracovali péči za účelem zlepšení zdravotních výsledků, budou muset sdělit jasné cíle a přiřadit k jejich dosažení významné odměny a pokuty.
Posoudit a zlepšit hodnotu, získat lepší informace
Opatření kvality, které se zdálo relevantní a proveditelné za poplatek za službu (svět prostě nepodporuje proces transformace zdravotnického systému. Měla by být obecně vyřazen ve prospěch opatření, která dokumentují zdravotní výsledky, a tím odměňují úspěšné inovace v poskytování péče. Nebudeme vědět, zda naše experimenty na zlepšení zdravotní péče fungují, pokud nebudeme měřit zdraví a instrumentální klinické výsledky dosažené našimi lékařskými zásahy . Pokud chceme tržiště, které odměňuje přístupy, které zlepšují zdraví lidí, budeme muset měřit zdraví lidí, povzbuzovat poskytovatele, aby neustále přizpůsobovali péči, a trvat na tom, aby plátci odměňovali ty, kterým se podaří zlepšit zdraví. Tato filozofie stále více řídí nákupní rozhodnutí velkých zaměstnavatelé, kteří upřednostňují přímou smlouvu s poskytovateli, kteří jsou schopni podávat zprávy o zdravotních výsledcích a průběžně optimalizovat své modely péče.
Vytváření užitečného způsobu měření kvality
Modernizovaný systém měření kvality nebude vypadat jako retrospektivní platforma pro transakční výkaznictví, se kterou jsme tolik let spokojeni. Představte si to místo toho jako vložený informační tok, který může v reálném čase produkovat interpretovatelné snímky zdravotních výsledků pro různé vhodné uživatele. V takovém informačním prostředí by prakticky všichni pacienti mohli sdělovat standardizované zprávy o své funkci, příznacích a kvalitě života (souhrnně PROM) při běžných milnících léčebného cyklu (například v době diagnózy a tři a šest měsíců po diagnóza). Tyto údaje by mohly být okamžitě k dispozici klinickému personálu, aby pomohly při určování léčby a sledování pokroku, často doprovázené pokyny pro léčbu. Výsledky by mohly být rutinně porovnávány s podobnými pacienty nebo s jinými postupy sloužícími podobným pacientům a podle potřeby upravovat riziko. Stejná data by také mohla být pacientovi okamžitě k dispozici v skórované a interpretované formě. To je možné; několik zdravotnických systémů se odvážně vydalo tímto směrem – MassGeneral Brigham, University of Rochester, Dell Medical School.
I když se tento tok pacientem hlášených a klinických dat používá v reálném čase pro klinickou péči, mohl být také agregován a sdílen s plátci nebo externími reportujícími agenturami za účelem podpory platebních pobídek, transparentnosti veřejné kvality a rozhodování pacientů i kupujících. Namísto spoléhání se na těžkopádnou a složitou extrakci zastaralých údajů o nárocích by pacienti a jejich rodiny, nákupčí, výzkumní pracovníci a regulační orgány měli téměř v reálném čase přístup k úplnému spektru pohledu na efektivitu péče.
Směrem k vysoce hodnotné informační infrastruktuře
Spojené státy dnes nemají žádný plán na zlepšení kvality svého systému zdravotní péče. Zde – v pěti krocích – je návod, jak posunout národ k takovému plánu.
1. Modernizujte zdravotní datovou infrastrukturu
Moderní datová infrastruktura:
Toto je mnohem víc než jen přeplňovaný elektronický zdravotní záznam; vyžaduje konceptualizaci dynamického informačního ekosystému v reálném čase, který není vázán na jednotlivé zdravotnické podniky. ONC a CMS by měly být pověřeny formulováním a prototypováním takového rámce.
2. Monitorování vlivu inovací na zdraví
Krize COVID-19 zvýšila potřebu systému sledování zdraví jednotlivců a populací. Nadále se snažíme porozumět účinkům koronaviru a jeho léčbě, včetně přímých a nepřímých dopadů na duševní zdraví. Nyní, když se mnoho organizací poskytovatelů přizpůsobuje výzvám způsobeným virem, potřebujeme systém měření, který dokáže odhalit výhody nebo škody vznikajících modelů péče, jako je zvýšené využívání služeb telehealth nebo zavádění netradičních poskytovatelů. Tato práce bude vyžadovat obecné použití standardizovaných opatření PROM k vyhodnocení toho, které platby, systém dodávek nebo sociální inovace skutečně zlepšují lidské zdraví. Spojením dat PROMs s rutinním zachycováním dat o rase, etnickém původu a jazyce můžeme také vyhodnotit, zda inovace zdravotnických systémů snižují nebo zhoršují rozšířené rozdíly ve výsledcích mezi populacemi.
3. Zaměřte se vážně na odměňování.
Není věrohodné tvrdit lepší hodnotu z roční investice 4 bilionů dolarů na základě malého počtu počtů screeningu nebo měření laboratorních výsledků v primární péči. Mnoho úsilí na podporu hodnoty – ať už prostřednictvím plateb nebo přepracováním péče – musí přijmout společný soubor opatření zaměřených na výsledky a požadavků na data. Patří mezi ně federální modely alternativních plateb a ukázky inovačního centra, platby založené na komerčních epizodách, pokročilá primární péče, organizace odpovědné péče (ACO), transformace organizací poskytovatelů a smlouvy o drogách založené na výsledcích. Plátci s větší pravděpodobností přijmou PROM, pokud po nich kupující požadují, aby soutěžili o podnikání na základě řízení celkových nákladů na péči a kvalitního výkonu pro populaci – ať už pro celkovou registrovanou populaci (například smlouvy ACO) nebo epizodu péče. Společný přístup k úpravě rizika bude zásadní jak pro populaci, tak pro rámce založené na epizodách.
4. Zajistěte, aby se tvůrci federální politiky zavázali k výsledkům hlášeným pacienty
Iniciativy průmyslu samy o sobě nemohou přinést změnu tohoto rozsahu. Národní úsilí zavést systém měření 21. století bude vyžadovat vizi, účel a vedení v podobě nezávislé agentury s pravomocí určovat standardní opatření a cestu k efektivní infrastruktuře zdravotnických údajů. V současné době existuje mnoho slov a přání o přechodu na systém zdraví založený na hodnotách, který odměňuje zlepšení zdraví. Ale smysluplných závazků bylo málo.
Pacienti budou váhat s poskytnutím informací, pokud nebudou přesvědčeni, že je jejich lékaři použijí; poskytovatelé neprovedou nezbytné změny pracovního postupu a přístupu k informacím, pokud nebudou přesvědčeni, že data zlepší péči a změny budou nákladově neutrální; plátci nebudou poskytovat pobídky svým poskytovatelům a provádět změny ve své datové infrastruktuře, pokud nebudou vidět obchodní případ pro údaje o pacientech při řízení celkového zdraví; Prodejci EHR neumožní tok dat generovaných pacienty, spravovaných podélně, pokud to jejich zákazníci nebudou vyžadovat.
5. Charter A High-Visibility Proof Of Concept
Pacienti, poskytovatelé, plátci a vedoucí organizací potřebují důkazy, že investice do shromažďování a používání PROM a dalších výstupních opatření se vyplatí. Spíše než věnovat více zdrojů na měření vývoje, měli bychom se místo toho zaměřit na získání hodnoty z mnoha existujících, dobře zdokumentovaných měření pro skutečné uživatele.
CMS, možná prostřednictvím iniciativy Innovation Center multipayer, by si měl zařídit významnou ukázku, která ztělesňuje rysy přepracování informační péče shrnuté zde. Taková demonstrace by ukázala společenské, klinické a ekonomické výhody plného zachycení zdravotního stavu pacienta jako součásti poskytování péče a systémů odpovědnosti.
Nová cesta
Tato diskuse začala zaměřením na úzké téma „měření kvality“ a končí povzbuzením k rozsáhlé transformaci plateb, poskytování péče a informačních toků. Cesta, kterou jsme se vydali, není dosahování lepších zdravotních výsledků pro populaci USA, ani odhalování účinnějších prostředků k dosažení proměnlivých a neuspokojivých výsledků, které dnes vidíme.
Pokud chceme zaměřit pozornost zdravotní péče na to, co si naše společnost cení, měli bychom měřit zdravotní výsledky. A pokud chceme dosáhnout širokého přístupu k informacím o výsledcích zdraví, budeme muset přestavět naši informační infrastrukturu a systémy finančních odměn.
Poznámka autora
Autor je zaměstnán společností Buyer Business Group on Health, organizací 501(c)3 zastupující velké veřejné a soukromé nákupčí zdravotní péče.
