Време е за подмяна на едро на нашата система за измерване на качеството на здравните грижи и използване на качествена информация. Настоящата ретроспективна транзакционна система за измерване и възнаграждаване на подобрението е неефективна, скъпа, обременяваща, вече не е надеждна и не измерва здравето или резултатите от здравните грижи.
Тридесет години след широкото възприемане на моделите за управлявани грижи и общото отчитане на мерките на HEDIS и CAHPS, ние все още оценяваме качеството на здравните грижи въз основа на данни от административни искове, модалности на грижи в офис и болници и транзакционен изглед на здравните грижи плащане и доставка. И 10 години от прилагането на „смислена употреба“ и стартирането на алтернативните модели на плащане на Центъра за иновации на Medicare и Medicaid (Центъра за иновации), ние все още не знаем дали нашите иновации са довели до по-добро здраве или подобрена стойност.
За да постигнем грижа, базирана на стойност, и за да гарантираме, че грижата е по-фокусирана върху пациента, се нуждаем от дълбоки промени в начина, по който улавяме и прилагаме информация относно качеството на грижата и здравните резултати. Такава промяна изисква ангажимент от политиците и лидерите в индустрията да преследват:
За съжаление, настоящият набор от добронамерени, постепенни и доброволни усилия не може да постигне тази съществена трансформация. Националното лидерство и насоките - както от правителството, така и от лидерите в индустрията - са от съществено значение.
Защо текущото измерване е неуспешно
Поредица от конкретни дизайнерски решения доведоха до днешното неадекватно и разочароващо предприятие за измерване. Първо, политиците в САЩ решиха да не овластяват механизъм за управление в обществен интерес (предложен да бъде моделиран по модела на Комисията за ценни книжа и борси) и вместо това позволиха слаби неформални структури (например Национален форум за качество, Съвместна комисия, Служба на националния координатор за Здравни информационни технологии [ONC]), доминиран от индустрията и професионални интереси, за да определи как оценяваме качеството на грижите. Вместо единен национален подход, всяка агенция, сертифициращ орган и търговски платец изгражда свой собствен процес на измерване и докладване, за да обслужва собствените си интереси, с широка променливост в спецификациите, методите и мерките и без споделен обществен интерес, наложителен за подобряване на здравните резултати .
Второ, платците продължават да разчитат на измервания на клиничния процес, извлечени от данни за искове, за да представят качеството, вместо да се пренасочат към клинична информация или информация, получена от пациента. И вместо да измерваме качеството въз основа на това как грижите засягат здравето на дадено лице, ние администрираме мерки чрез настройка – например болница, лекарска група (не индивидуална или практика), домашно здравеопазване, старчески дом – и определени от услуги като скрининг тест, рецепта , посещение, лабораторен резултат. Този подход не може да обхване промените в здравния статус на пациента в резултат на грижите, нито възможността да се признае въздействието на социалните фактори върху предоставянето на грижи и ефективността.
Трето, разчитането на измервания на процеса означава, че настоящата система не оценява резултатите, които американците очакват да постигне тяхната здравна система: подобрения във функцията, намалено бреме на симптомите, общо качество на живот и дълголетие. Процесът на нацията за идентифициране, одобрение и прилагане на мерки за клинични резултати е продължителен, скъп и политически обременен. В резултат на това често използваните мерки са трудни за разбиране от пациентите или за използване при решения за лична грижа.
Четвърто, за да се ограничат разходите за измерване, повечето мерки продължават да разчитат на съществуващи потоци от бизнес данни (например искове, лаборатории, фармация, A/D/T), а не на промени в симптомите или здравословното състояние на пациента. След федералния ангажимент от 2009 г. за финансиране на приемането на електронни здравни досиета (EHR), имаше малко национални инвестиции в модернизирането на инфраструктурата за данни в здравеопазването. Оперативната съвместимост остава случайна, платформите за докладване са остарели, скъпи и неефективни и няма механизми за агрегиране в реално време, сравнителен анализ, обратна връзка и поддръжка за подобрения, различни от тези, създадени за вътрешна употреба в рамките на големи здравни предприятия.
Накрая, въпреки високия профил на базираното на стойност плащане, финансовите стимули за качествено изпълнение остават малки, трудни за разбиране и не водят до подобряване на качеството или редизайн на грижа. Освен това повечето лекари или болници са задължени да отговарят на много платци, всеки със своя собствена програма, базирана на стойност. Липсата на съгласуване на стимулите сред платците допълнително намалява вероятността доставчиците да преосмислят своя модел за предоставяне на грижи, за да стимулират измерими подобрения. Ако Конгресът, Центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS) и водещите платци искат да насърчат доставчиците да препроектират грижите, за да подобрят здравните резултати, те ще трябва да съобщят ясни цели за резултатите и да придадат значителни награди и наказания за тяхното постигане.
За да оцените и подобрите стойността, получете по-добра информация
Мерките за качество, които изглеждаха уместни и осъществими при такса срещу услуга (светът просто не поддържа процеса на трансформация на здравната система. Трябва обикновено се отхвърлят в полза на мерки, които документират здравните резултати и по този начин възнаграждават успешните иновации в предоставянето на грижи.Няма да знаем дали нашите експерименти за подобряване на здравните грижи работят, ако не измерваме здравето и инструменталните клинични резултати, постигнати от нашите медицински интервенции Ако искаме пазар, който възнаграждава подходи, които подобряват здравето на хората, ще трябва да измерваме здравето на хората, да насърчаваме доставчиците непрекъснато да коригират грижите и да настояваме платците да възнаграждават тези, които успеят да подобрят здравето. Тази философия все повече ръководи решенията за покупка на големи работодатели, които предпочитат да сключват договор директно с доставчици на организации, способни да докладват за здравните резултати и непрекъснато да оптимизират своите модели на грижи.
Изграждане на полезен начин за измерване на качеството
Модернизираната система за измерване на качеството няма да изглежда като ретроспективната платформа за отчитане на транзакции, с която сме се чувствали комфортно толкова много години. Мислете за това вместо това като за вграден информационен поток, който може да създаде интерпретируеми моментни снимки на здравни резултати в реално време за различни подходящи потребители. В такава информационна среда практически всички пациенти биха могли да съобщават стандартизирани доклади за тяхната функция, симптоми и качество на живот (наричани заедно PROMs) на общи етапи от курса на лечение (например по време на диагностицирането и три и шест месеца след това диагноза). Тези данни могат да бъдат незабавно достъпни за клиничния персонал, за да помогнат при определяне на лечението и проследяване на напредъка, често придружени от насоки за лечение. Резултатите могат да бъдат рутинно сравнявани с подобни пациенти или с други практики, обслужващи подобни пациенти, и рискът да се коригира според случая. Същите данни могат да бъдат незабавно достъпни за пациента в точкова и интерпретирана форма. Това е осъществимо; няколко здравни системи се придвижиха смело в тази посока – MassGeneral Brigham, University of Rochester, Dell Medical School.
Докато се използва в реално време за клинични грижи, този поток от докладвани от пациенти и клинични данни може също така да се обобщава и споделя с платци или външни агенции за отчитане, за да се подкрепят стимулите за плащане, прозрачността на общественото качество и вземането на решения както от пациенти, така и от купувачи. Вместо да разчитат на тромавото и сложно извличане на остарели данни за искове, пациентите и семействата, купувачите, изследователите и регулаторите ще имат достъп в почти реално време до пълен спектър от изгледи на ефективността на грижите.
Към качествена информационна инфраструктура с висока стойност
Днес Съединените щати нямат план за подобряване на качеството на системата си за здравеопазване. Ето – в пет стъпки – как да насочите нацията към такъв план.
1. Модернизиране на инфраструктурата за здравни данни
Модерна инфраструктура за данни:
Това е много повече от заредено електронно здравно досие; това изисква концептуализиране на динамична информационна екосистема в реално време, която не е обвързана с отделни здравни предприятия. ONC и CMS трябва да бъдат натоварени с артикулирането и прототипирането на такава рамка.
2.Наблюдение на ефекта от иновациите върху здравето
Кризата с COVID-19 увеличи необходимостта от система за наблюдение на здравето на хората и населението. Продължаваме да се борим да разберем ефектите от коронавируса и лечението му, включително преките и косвени въздействия върху психичното здраве. Сега, тъй като много организации на доставчици се адаптират към предизвикателствата, създадени от вируса, ние се нуждаем от система за измерване, която може да открие ползите или вредите от нововъзникващите модели на грижа, като увеличеното използване на телездравни услуги или въвеждането на нетрадиционни доставчици. Тази работа ще изисква общото използване на стандартизирани мерки за PROM, за да се оцени кое плащане, система за доставка или социални иновации действително подобряват човешкото здраве. Чрез свързване на данни от PROMs с рутинно събиране на данни за раса, етническа принадлежност и език, можем също така да оценим дали иновациите в здравната система намаляват или влошават широко разпространените различия в резултатите между популациите.
3.Отнесете се сериозно към възнаграждаващата стойност.
Не е достоверно да претендирате за подобрена стойност от $4 трилиона годишна инвестиция въз основа на малък брой нива на скрининг или измервания на лабораторни резултати от първичната медицинска помощ. Многобройните усилия за поддържане на стойност – независимо дали чрез плащане или редизайн на грижа – трябва да приемат общ набор от ориентирани към резултатите мерки и изисквания за данни. Те включват федерални алтернативни модели на плащане и демонстрации на Центъра за иновации, плащания, базирани на комерсиални епизоди, напреднали първични грижи, организации за отговорни грижи (ACO), трансформация на организации на доставчици и договори за лекарства, базирани на резултатите. Плащащите ще бъдат по-склонни да приемат PROM, ако купувачите изискват от тях да се конкурират за бизнес въз основа на управление на общите разходи за грижи и качествени резултати за популация – независимо дали за общо записано население (например ACO договори) или епизод на грижа. Един общ подход към коригирането на риска ще бъде от съществено значение както за популационните, така и за базираните на епизоди рамки.
4. Уверете се, че федералните политици се ангажират с докладвани от пациентите измервания на резултатите
Инициативите на индустрията сами по себе си не могат да доведат до промяна от този мащаб. Националните усилия за внедряване на система за измерване от 21-ви век ще изискват визия, цел и лидерство под формата на независима агенция с правомощия да определя стандартни мерки и път към ефективна инфраструктура за здравни данни. Понастоящем има значителни слухове и пожелания за преминаване към здравна система, основана на ценности, която възнаграждава подобренията в здравето. Но имаше малко смислени ангажименти.
Пациентите ще се колебаят да предоставят информация, освен ако не вярват, че техните лекари ще я използват; доставчиците няма да направят необходимите промени в работния процес и достъпа до информация, освен ако не вярват, че данните ще подобрят грижата и промените ще бъдат неутрални по отношение на разходите; платците няма да предоставят стимули на своите доставчици и да правят промени в техните инфраструктури за данни, освен ако не видят бизнес аргумент за докладваните от пациентите данни при управлението на цялостното здраве; Доставчиците на EHR няма да позволят потока от данни, генерирани от пациенти, управлявани надлъжно, освен ако техните клиенти не го изискват.
5. Харта Доказателство за концепцията с висока видимост
Пациентите, доставчиците, платците и ръководителите на организации се нуждаят от доказателства, че инвестицията в събирането и използването на PROMs и други измервания на резултатите си струва. Вместо да отделяме повече ресурси за измерване на развитието, трябва да се съсредоточим върху получаването на стойност от многото съществуващи, добре документирани мерки за потребители в реалния свят.
CMS, може би чрез инициатива за многоплащащи в Центъра за иновации, трябва да наеме голяма демонстрация, която въплъщава функциите на редизайн на грижа с активирана информация, обобщени тук. Такава демонстрация би показала социалните, клиничните и икономическите ползи от пълното улавяне на здравния статус на пациента като част от системите за предоставяне на грижи и отчетност.
Нов път
Тази дискусия започна с фокусиране върху тясната тема за „измерване на качеството“ и завършва с насърчаване за широкообхватна трансформация на плащането, предоставянето на грижи и информационните потоци. Пътят, по който вървим, не е постигане на подобрени здравни резултати за населението на САЩ, нито дори разкриване на по-ефективни средства за постигане на променливите и незадоволителни резултати, които виждаме днес.
Ако искаме да съсредоточим вниманието на здравеопазването върху нещата, които нашето общество цени, трябва да измерваме здравните резултати. И ако искаме да постигнем широко разпространен достъп до информация за здравните резултати, ще трябва да изградим отново нашата информационна инфраструктура и системи за финансови награди.
Бележка на автора
Авторът е нает от Purchaser Business Group on Health, организация 501(c)3, представляваща големи обществени и частни купувачи на здравни грижи.
